Инвагинация МКБ K56.1

Към паралитичен илеус и непроходимост на червата без херния се включва и развитието на инвагинация на червата. Инвагинацията представлява навлизане на спастично свития горен отдел на тънките черва в долен отдел на червата.

Това е най-честата форма на чревна непроходимост в ранна детска възраст, среща се предимно у деца, най-вече в кърмаческа възраст. Като най-честата локализация на инвагинацията е мястото на преминаване на тънкото черво в дебело. По-рядко се среща при възрастни пациенти и то след операция или свързана с туморни заболявания.

Състоянието подлежи на ефективно лечение, но всяко закъснение в диагнозата и терапията крие риск от развитие на различни по тежест усложнения, някои от които са изключително сериозни, включително фатални.

Инвагинация: особености, причини, симптоми

Етиологията на заболяването все още не е напълно изяснена, като се обсъждат различни фактори. Най-често се засягат малките деца, на възраст между шест месеца и три години във връзка с особености в анатомичното и физиологичното им развитие. Малко по-често се засягат представителите на мъжкия пол.

При малките деца се предполага ролята на вирусен агент в провокацията на болестта, тъй като по-висока честота се съобщава в зимните месеци и често се предхожда от грипоподобни прояви.

При възрастните състоянието се среща рядко и най-често се асоциира с наличието на полип (или полипи), неопластични формации, интестинални адхезии, операция за редукция на теглото (коремен байпас), хронични възпалителни заболявания на храносмилателната система (например болест на Crohn) и други.

Наличието на фамилна обремененост повишава рисковете от поява на болестта, като наличието на предходен епизод на инвагинация увеличава риска от повторна поява на състоянието. Вродени аномалии и патологии в храносмилателната система също повишават риска от поява на инвагинация.
Инвагинацията може да бъде инвагинация на червата (най-общо), инвагинация на колона (на дебелото черво), инвагинация на тънкото черво.

Тази част на червото, която навлиза, се нарича инвагинат, а частта, в която е навлязло червото се означава като инвагинанс.

Съществуват няколко вида инвагинации според локализацията, а именно вмъкване на тънко в тънко черво, инвагиниране на илеума в цекума, инвагиниране на дебело в дебело черво.

Различават се прости инвагинации, при които има три вмъкнати един в друг цилиндъра и сложни инвагинации, които са многоцилиндрови (с над 6 цилиндъра).

Най-честата форма е инвагиниране на илеума в цекума, като се описва при около две трети от засегнатите.

Най-честата проява на заболяването е наличие на силна коремна болка и повръщане. Болката може да бъде остра с пристъпен характер. Болковият пристъп трае от няколко секунди до няколко минути, рядко по-дълго. Следва безболков интервал, който трае най-често от 5 до 60 минути, но може до 4 часа и повече. Болковите пристъпи и безболковите интервали са с различна продължителност и то почти през цялото развитие на заболяването. Острата пристъпна нехарактерна болка със същата характеристика, но с различна продължителност на болковите пристъпи и безболковите интервали. Болката може да бъде тъпа, постоянна или непостоянна, приличаща на болката на острия апендицит, като еквивалент на болката. Наблюдават се и безболкови инвагинации, които са трудни за диагностицирани.

Втори кардинален симптом е повръщането, трети кардинален симптом е изхождането на венозна кръв през ануса, примесена с фекални материи. Може да е имало едно или повече изхождания от началото на инвагинацията.

Четвърти кардинален симптом е установяване на туморовидна формация с продълговата форма, меко-еластична консистенция, най-често в дясната половина на корема. Температурата не е повишена, освен ако няма някакво съпътстващо инфекциозно заболяване.

При деца най-честият и характерен симптом е силен, неспирен плач, провокиран от изразените болки, като при някои деца се наблюдава рефлекторно свиване на тялото и придърпване на коленете към гърдите. Други чести прояви са наличието на кръв в изпражненията, тежко повръщане, летаргичност и изразена сънливост, фебрилно състояние, бучка в абдоминалната област.

При възрастните разпознаването симптомите на болестта често е затруднено във връзка с наличието на други болести и увреждания и тяхното идентично протичане. Това често води до забавяне значително на диагностицирането на заболяването, във връзка с което при възрастните по-често се налага оперативна намеса и по-често се развиват сериозни усложнения.

Възможните усложнения на заболяването включват некротични промени в хода на засегнатия интестинален тракт, перитонит, сепсис, перфорация и други, потенциално застрашаващи живота на пациента. Именно поради риска от усложнения ранното откриване на заболяването и назначаването на съответното лечение значително подобрява прогнозата при отделните пациенти.

Поставяне на диагнозата

Поставянето на диагнозата при инвагинация се осъществява обикновено в най-кратки срокове, в ситуация на спешност, тъй като всяко забавяне в диагнозата крие риск от развитие на различни по вид и тежест усложнения, някои от които са с дългосрочни последици.

За диагностициране на състоянието най-често се използва комбинация от клинико-лабораторни и образни методи на изследване:

• анамнеза на пациента: целта и основната насока при разпита на пациента е определяне на давността, тежестта и интензивността на симптомите, наличие на кръв във фекалните маси, обща оценка на състоянието, наличие на придружаващи заболявания. Бързата ориентация в обстановката има ключова роля за последващите действия и адекватна диагноза
• физикални находки: за диагнозата, освен характерната клинична картина и разпита на болния, важно значение има и физикалното изследване от лекаря. При оглед се установява, че общото състояние на болния или детето е запазено или рядко може да има леки нарушения. Кожата на лицето е бледа, коремът не е балониран или е леко балониран, липсва болка при опипване на корема в безболковите интервали. Инвагинационната туморна формация може да се установи при ректално туширане или да се види пролабирал през ануса. При ректалното туширане се установява ясна венозна кръв премесена с изхождания
• лабораторна диагностика: от лабораторните кръвни изследвания се установява анемия, която обикновено е лека. Пълната кръвна картина в комбинация с някои допълнителни изследвания подпомага цялостната ориентация в обстановката, тежестта на влошаване на състоянието на пациента и наличието на развили се допълнителни увреждания. По преценка и според конкретния случай може да се назначи и микробиологична диагностика
• образни изследвания: с най-високо информативно значение за откриването на инвагинация са образните методи на изследване, като могат да се извършат различни, неинвазивни изследвания, най-често рентгенография, ехография (ултразвуково изследване на корема), в редки случаи компютърна томография. За диагностиката важно значение има рентгеновото изследване, като може да се използва контраст бариева каша преди изследването. При иригография и скопия на мястото на увредата се оформя картина тип Кокорда. Характерните промени и находки обикновено са с достатъчно високо информативно значение и поставят или потвърждават диагнозата

Диференциалната диагноза налага различаване от други протичащи идентично заболявания от спешен порядък (остър апендицит, перитонит), протичащи с картината на остър корем, както и някои други заболявания с автоимунна, неопалстична или възпалителна етиология.

Лечение при инвагинация

Терапевтичният подход при пациентите с инвагинация се определя своевременно, в рамките на спешния порядък, като конкретните мерки се съгласуват със състоянието, тежестта на уврежданията и наличните усложнения при всеки отделен пациент.

Лечението на инвагинацията включва най-често два последователни етапа, а именно неоперативен (консервативен) и оперативен в случаите, при които няма данни за заплаха за живота на пациента (при данни за усложнения и сериозно увредено състояние се преминава директно към хирургично лечение и стабилизиране на пациента).

В първите часове на заболяването във висок процент от случаите диагностичната иригоскопия (вкарване чрез клизма бариева каша) има и лечебен ефект, чрез дирижирана компресия се постига дезинвагинация. Ако консервативното лечение не даде резултат, оперативно лечение е метод на избор. При видима некроза опитите за дезинвагинация са противопоказни.

Състоянието налага своевременна хоспитализация и включване на интравенозни течности в зависимост от общото състояние на пациента. Най-често се назначават електролитни разтвори, мерки за корекция на дехидратацията, парентерално хранене, а при нужда и прием на средства за овладяване на болките и температурата (при деца средство на избор е парацетамол, при възрастни изборът е по-голям).

При нужда се включва и подходящо антибиотично лечение и други средства за стабилизиране състоянието на пациентите.

В случай на липса на ефект от иригоскопията, назначена с диагностична и лечебна цел, се преминава към оперативна намеса с цел възстановяване на анатомичната и функционална активност на засегнатите участъци от интестиналния тракт. Отстраняват се наличните некротични материи, коригират се наличните увреждания.

Няколко дни след лечението се препоръчва течна диета, като постепенно се преминава към захранване с меки, кашави и впоследствие твърди храни.

При деца по-често желан ефект се постига с иригоскопия, докато при възрастни по-често се налага хирургично лечение, особено при наличие на съпътстващи заболявания.

При някои пациенти, особено в детска възраст, инвагинацията се самоограничава и не се налага медицинска намеса и специфично лечение.

Липсват специфични профилактични мерки, най-важното е своевременна медицинска консултация при поява на някои от алармиращите симптоми.

Прогнозата при инвагинация се определя индивидуално в зависимост от тежестта на проявите и своевременната медицинска намеса, като ранното лечение обикновено се асоциира с по-добра прогноза и по-нисък риск от усложнения.

Заглавно изображение: CC0 Public Domain