Паралитичен илеус и непроходимост на червата без херния МКБ K56

В групата други болести на червата се включва и развитието на паралитичен илеус и непроходимост на червата без херния. Състоянието показва относително ниска честота, като се среща по-често с напредване на възрастта и под въздействието на определени фактори.

Ранното разпознаване на началните, алармиращи симптоми и предприемането на необходимите мерки за диагностика и своевременно лечение значително подобряват прогнозата, намалявайки риска от развитие на сериозни усложнения, някои от които могат да са фатални.

Паралитичен илеус и непроходимост на червата без херния: причини, особености

Паралитичният илеус е вид чревна непроходимост, при която е потиснат гладкомускулният тонус на червото, вследствие на което моторната дейност на червото намалява или напълно изчезва.

При паралитичен илеус и непроходимост на червата без херния, освен луменът се заангажира и прилежащият опорак с последващо нарушение в кръвообращението в засегнатия чревен сегмент.

За развитието на заболяването допринасят редица фактори, като сред основните се включват:

• подлежащи заболявания: редица подлежащи заболявания и увреждания, водейки до токсично-възпалителни промени, причиняват чревна непроходимост, като сред най-често описваните са порфирия, уремия, захарен диабет, перитонит, болест на Crohn, тумори в интестиналния тракт, дивертикулит и други
• като рефлекторна реакция: по рефлекторен път чревна непроходимост се развива при тежки коремни травми, наранявания, тежка жлъчна или бъбречна колика, остър панкреатит, ретроперитонеален хематом и други
• неврологични увреждания: при някои неврологични увреждания е налице повишен риск от развитие на чревна непроходимост, като такива например са херпес зостер, травми на гръбначния мозък, болест на Паркинсон, tabes dorsales и други
• медикаменти: продължителната употреба или приемът на високи дози от някои лекарства, крие риск от развитие на чревна непроходимост. Лекарства, излагащи пациентите на подобен риск са например опиоидните аналгетици, трициклични антидепресанти, калциеви антагонисти, антихолинергици и други
• след операция: при някои пациенти чревна непроходимост може да се развие като следствие на оперативна интервенция в коремната област (при наличие на сраствания, при засягане на съдове, нерви и съседни тъкани), във връзка с което активното наблюдение в следоперативния период (а в някои случаи и месеци след това) има голямо значение за намаляване риска от тежки следоперативни усложнения, включително и илеус

В зависимост от етиологичните особености и подлежащите рискови фактори, допринесли за развитието на чревна непроходимост, се различават няколко основни форми на заболяването.

Видове и характерни симптоми

В тази рубрика са включени различни форми на илеус (паралитичен илеус, волвулус, инвагинация, запушване на червото от жлъчни камъни, ентеролит и запушване от фекалии, перитонеални сраствания, стеноза и стриктура на червото и други), всяка от които се отличава със свои характерни черти и особености.

Видовете уврежданията, включени в рубриката, са:

• паралитичен илеус: при паралитичен илеус червото е дилатирано и изпълнено с течности и газове. Най-честата причина за развитието му е токсично-възпалителна. Най-голям процент се пада на острия гноен перитонит, може да се наблюдава при заболявания като захарен диабет, пневмония, уремия, порфирия. Към рефлекторните причини спадат жлъчна колика, остър панкреатит, бъбречна колика, инфаркт на миокарда и други. Паралитичният илеус клинично се изявява със слаба болка в корема и подуване, като коремната стена е мека и без напрежение. При някои пациенти е възможно и безсимптомно протичане с развитие на усложнения като първа проява на болестта
• инвагинация: инвагинацията като част от паралитичен илеус и непроходимост на червата без херния е междинна форма между обтурационния и странгулационния илеус. Тя се локализира най-често в илио-цекалната област, като тънкото черво навлиза в дебелото черво. По-често се среща в детската възраст и при стари хора. При странгулационния илеус промените в чревния лумен се съпровождат от тежки изменения в мезентериума на засегнатия чревен сегмент. Основните симптоми при странгулационния илеус включват болки в корема, задръжка на газове и изпражнения, балониране (подуване) на корема и повръщане. Странгулационният илеус настъпва внезапно, при болни в пълно здраве, протича остро и много тежко. Повръщането е ранен симптом, като общото състояние се засяга значително по-рано
• волвулус: под волвулус се разбира усукването на сегмент от гастроинтестиналния тракт около надлъжната ос. Наблюдава се при отдели, които имат дълъг опорак и са подвижни като например тънко черво, сляпо черво, сигма. Най-често се среща волвулус на сигмоидното черво. Клиничната картина зависи от степента на завъртането. Болните обикновено се оплакват от силна болка, придружена с обилно повръщане. При непълно завъртане болката е коликообразна и не толкова силна и интензивна
• илеус, предизвикан от жлъчен камък: паралитичен илеус и непроходимост на червата без херния може да бъде причинена от жлъчни камъни. Напоследък се наблюдава увеличаване на честотата на жлъчнокаменния илеус. Това се обяснява с увеличаване на заболеваемостта от жлъчно-каменна болест (холелитиаза). Малките конкременти обикновено не предизвикват чревна непроходимост, докато наличието на голям жлъчен камък по пътя на патологично създадена билио-дигестивна фистула, може да причини илеус. Клинично се изявява с остра, внезапна коликообразна болка, с мигриращ характер, като започва от епигастриума и може да се локализира в различни области на корема. Състоянието често се предшества от проявите на холецистит, включително и жлъчни колики
• друг вид запушване на червата: запушване на червото може да се причини и от други причини, каквито са ентеролит и фекалното запушване. Ентеролилите са минерални или калкулозни конкременти, които могат да се формират навсякъде по хода на стомашно-чревния тракт. Дългосрочно използване на магнезиев оксид като слабително средство е известна причина за образуване на ентеролит. Фекаломите се образуват при хора, които заедно с храната поемат големи количества чужди тела (като костилки от плодове), както и при патологични състояния на дебелото черво, като атония, хемороиди, колит, фисури на ануса, хронична констипация. Клинично се представя с протрахирано протичане, тежест, слаби болки и балониране на корема, запек и други

• чревни сраствания [бридове] с непроходимост: чревните сраствания най-често се наблюдават след прекаран перитонит и след лапаротомия. Състоянието е известно още като адхезивен илеус и е една от най-тежките форми на механична чревна непроходимост. Клиниката обикновено се изявява след диетична грешка, а сред характерните симптоми са метеоризъм, болка в корема, гадене с повръщане, запек
• друга и неуточнена чревна непроходимост: чревна непроходимост може да се причини от ентеростеноза, стеноза или стриктура на тънкото или дебелото черво. Те могат да бъдат както вродени така и придобити. Причини за придобита стеноза и стриктура на червата могат да бъдат травма, нарушено кръвоснабдяване на чревната стена, възпалителни процеси и други. Изявява се с пристъпообразна коремна болка, подуване на корема, гадене и повръщане
• илеус, неуточнен: неуточнен илеус се поставя като диагноза тогава, когато има клинична картина, анамнестични и физикални данни за чревна непроходимост, но не може да се изясни конкретната форма на заболяването и да се установят причините, довели до неговото развитие. Болния се оплаква от болка, повръщане, задръжка на газове, метеоризъм, подуване на корема

Различаването на отделните форми има значение при избора на индивидуален терапевтичен план и прилагането на най-оптималното за всеки конкретен пациент лечение.

Поставяне на диагнозата

Поставянето на диагнозата при паралитичен илеус и чревна непроходимост без херния в някои случаи се осъществява само въз основа на характерните данни от анамнезата и физикалните находки, но за нейното потвърждаване са необходими образни изследвания.

При някои пациенти (във връзка с полиморбидност, маскиране на някои от проявите, развитие на усложнения) диагностиката е затруднена и изисква подробни изследвания с цел поставяне и потвърждаване на диагнозата и различаване на някои други, идентично протичащи заболявания.

Обикновено в диагностичния процес централно място заемат следните подходи и изследвания:

• разпит на пациента: данните от анамнезата в някои случаи са от изключителна полза за опитните клиницисти, дори и в ситуация на спешност, каквато често се наблюдава при развитието на илеус. Акцентът при разпита на пациента е върху характера и давността на болката, субективните симптоми, наличието на провокиращ момент, довел до проявите, наличие на подлежащи заболявания, приемани медикаменти, хранителни навици и други. В ситуация на спешност за оптимално кратко време се събира само най-важната информация по преценка на лекаря
• физикални находки: клиничният преглед може да покаже голямо разнообразие от физикални находки, като най-често това са балониран асиметричен корем, промени в перисталтичните шумове, наличие на спонтанна и палпаторна болезненост в определени зони или дифузно по целия корем, различно по степен увредено общо състояние. В някои случаи е уместно и извършване на ректално туше за оценка на аноректалната област
• лабораторна диагностика: лабораторните изследвания обикновено се назначават с цел установяване на налични отклонения в някои основни показатели, оценка на коагулационния статус и хемопоезата, детекция на промени в електролитния баланс, маркери на възпаление, оценка на състоянието на отделителната система и черния дроб и други. В някои случаи може да се назначат разширени изследвания с цел установяване на причините, довели до развитието на илеус. По преценка може да се назначи и микробиологична диагностика за уточняване на особеностите в бактериалната флора
• образни изследвания: с най-високо информативно и съответно диагностично значение са резултатите, получени от различните методи на образна диагностика. Често предпочитани изследвания са ултразвуковото изследване на корем (коремна ехография), рентгенография (с използване на бариева каша за контраст или нативна, без контраст), ендоскопско изследване, компютърна томография и други. В зависимост от избраната методика се установяват и характерни находки, насочващи специалистите към конкретната диагноза, а в някои случаи и подпомагащи изясняването етиологията на процеса

Диференциалната диагноза включва идентифициране на конкретната форма на чревна непроходимост, различаване от другите форми на болестта, различаване от някои други спешни състояния (обикновено от тези, протичащи с клиничната картина на остър корем), някои автоимунни, инфекциозни и неопалстични заболявания, ангажиращи интестиналния тракт.

Лечение на заболяването

Терапевтичният подход при пациентите, диагностицирани с някоя от формите на паралитичен илеус и непроходимост на червата без херния, се определя строго индивидуално, често в ситуация на спешност. Важно значение върху избора на лечение оказват общото състояние на пациентите, наличието на развили се в хода на болестта усложнения, наличието на други подлежащи заболявания, степента на увреда на общото състояние, наличието на реална заплаха за живота на засегнатия и други.

Обикновено лечението на паралитичен илеус е оперативно, но при някои пациенти (в зависимост от формата и особеностите на болестта) добри резултати могат да се наблюдават и при приложение на консервативна терапия (като следва да се има предвид, че при данни за влошаване на състоянието на пациента се преминава по спешност към оперативна намеса).

Най-общо лечението при отделните пациенти включва някои или комбинация от следните мерки и средства:

• оперативно лечение: хирургичното лечение обикновено е опция на първи избор, тъй като илеусът представлява едно от спешните състояния в медицината, изискващи своевременна медицинска намеса. Изборът на конкретна оперативна методика и техника се определя строго индивидуално в зависимост от особеностите в състоянието на пациента. Целта е намаляване риска от последващи усложнения и възстановяване, доколкото е възможно, на функционалната и анатомична цялост на интестиналния тракт. За намаляване на риска от усложнения, свързани с операцията (кървене, вторична инфекция, допълнителни увреждания) се препоръчва оптимална предоперативна подготовка на болния и адекватни следоперативни грижи до неговото пълно стабилизиране и възстановяване
• лекарствена терапия: медикаментозното лечение се прилага успоредно с оперативното или при възможност вместо оперативното (в някои случаи е възможно повлияване само с медикаменти и общи мерки). Прилагат се различни препарати в зависимост от оплакванията на пациента, като най-често се назначават подходящи аналгетици (обезболяващи), прокинетици, ензими за подобряване на храносмилането, спазмолитици, при данни за инфекциозна компонента се назначава подходяща антимикробна терапия (най-често се изолира бактериална флора, във връзка с което се назначават подходящи широкоспектърни антибиотици). По преценка на лекуващия лекар могат да се включат различни медикаменти за подобряване състоянието на пациента
• общи и реанимационни мероприятия: в най-кратки срокове се назначават мерки и средства за стабилизиране на основните жизнени показатели, възстановяване на нарушенията в алкално-киселинното равновесие, корекция на дехидратацията, при нужда антикоагулантна терапия за намаляване риска от допълнителни увреждания

Профилактичните мерки за намаляване риска от поява на илеус са общи, като обикновено включват рационален хранителен режим, адекватна физическа натовареност, достатъчен прием на течности, контрол и лечение на подлежащи заболявания, повишено внимание при продължителен прием на медикаменти, своевременна консултация със специалист при първите алармиращи прояви.

Прогнозата при паралитичен илеус и непроходимост на червата без херния се определя строго индивидуално, като с най-голяма прогностична стойност са тежестта на уврежданията, давността на симптомите, добрият терапевтичен отговор спрямо приложеното лечение.

Изображения: freepik.com