Илеус, предизвикан от жлъчен камък МКБ K56.3

Към рубриката паралитичен илеус и непроходимост на червата без херния се включва и развитието на илеус, предизвикан от жлъчен камък.

Запушване на тънкото черво от жлъчен конкремент по своята същност е механичен, обтурационен илеус. Ангажира само лумена на червото, като прилежащият мезентериум не е засегнат.

Причината за запушването на червото е вътрелуменна и се осъществява от жлъчни камъни (билиарен, жлъчен, литогенен илеус). В анамнезата на такива болни в повечето случаи има данни за преживяни жлъчни кризи или възпаления. Механично запушване на гастроинтестиналния тракт от жлъчни конкременти е рядко състояние.

Представлява между един и четири процента от всички механични тънкочревни запушвания, но съставлява приблизително една четвърт от случаите на интестинална обструкция при лица на възраст над 65 години, във връзка с което е свързано с висока смъртност. При жените е по висока честотата от на жлъчно-каменен илеус поради по-голямата честота на жлъчните конкременти, като рискът от развитие на заболяването нараства с напредване на възрастта.

Ранното разпознаване проявите на болестта и своевременната медицинска намеса значително подобряват прогнозата и намаляват риска от сериозни усложнения, включително и леталитет.

Илеус, предизвикан от жлъчен камък: особености, симптоми

При илеус, предизвикан от жлъчен камък, конкрементът може да попадне в дуоденума през общия жлъчен канал, но това не е обичайният път. Почти винаги конкрементът преминава през холецистоентерална фистула. Фистулният канал може да свърже жлъчния мехур със стомаха, дуоденума, йеюнума, илеума или колона, което допълнително внася нова палитра от прояви, свързани с болестта.

Процесът обикновено започва с образуване на конкременти в жлъчния мехур, развитие на холелитиаза (жлъчнокаменна болест). Конкрементът в даден момент, при наличие на благоприятни условия, напуска жлъчния мехур и може да доведе до запушване на гастроинтестиналния тракт или чрез попадане в лумена на гастроинтестиналния тракт или по-рядко той попада в перитонеалната кухина, причинявайки прегъване и възпаление, водещо до запушване на червото. Най-вероятно фистулата започва от конкремент, запушваш ductus cysticus.

Последва остър холецистит, емпием и образуване на сраствания между жлъчния мехур и съседни органи. Развива се перфорация към интимно срасналия орган и конкрементът преминава през фистулата. Много пъти холецистоентералната фистула се затваря и на мястото остава само фиброзна тъкан. След попадането в стомашно-чревния тракт конкрементът може да бъде повърнат или изхвърлен през ректума. Най-важно за илеус, предизвикан от жлъчен камък, е големината на конкремента, като такива с по-малки размери, от порядъка на до три сантиметра, обикновено преминават.

Запушването най-често става в терминалния илеум, което е най-тясната част на тънкото черво. По-рядко се осъществява на нивото на дуоденума, йеюнума, илеума, колона и ректума. Тъй като дебелото черво има широк лумен, запушването му е по-рядко и обикновено се предхожда от стеснение, дължащо се най-често на дивертикул. След това се развива цялата картина на механично запушване (голяма загуба на течност в червото, едем, улцерация, некроза и може да се стигне до перфорация).

Клиничната картина при жлъчнокаменен илеус показва голяма вариабилност при отделните пациенти.

Понякога началото може да бъде с болка, както при жлъчна колика, но по правило силна болка се получава след заангажиране на червото. Често са налице спазми, гадене и повръщане, което може да бъде периодично. Когато чревното запушване е пълно, повръщането се засилва, включително има повръщане и на жлъчно съдържимо, при прогресирали случаи и на мизерере, а отделянето на газове и изпражнения спира.

Характерно за жлъчнокаменния илеус е периодичността на симптомите, като конкрементът може временно да запуши тънкото черво, след което да премине дистално. Понякога може да има и болка в горен десен квадрант или може да се опипа формация в корема.

Коремът е балониран, но в различна степен в зависимост от това до какво ниво по тънкото черво е избутан конкрементът. Перисталтичната активност често е смутена.

При много от пациентите болестта се предшества от епизоди на холецистит, като често са налице и други подлежащи заболявания.

Рискът от усложнения се оценя като висок във връзка с особеностите в протичането на болестта и напредналата възраст и полиморбидност на голям процент от засегнатите пациенти.

Поставяне на диагнозата

Диагностицирането на илеус, предизвикан от жлъчен камък, се осъществява на базата на информацията, получена от различните методи на изследване, с най-голяма информативна стойност от които са образните методики.

Най-често се касае за пациенти в напреднала възраст, полиморбидни (с наличие на различни подлежащи заболявания), поради което е необходима подробна диагностика и изключване на други възможни причини, довели до симптоматиката.

Най-често диагнозата се поставя и/или потвърждава с помощта на следните методи:

• анамнеза и физикални находки: фокусът при разпита на пациентите е концентриран върху изясняване на давността, тежестта и особеностите на признаците на заболяването, наличието на други подлежащи болести и увреждания, приемани лекарства, предшестващи оперативни интервенции или травми в коремната област и други. Макар и със слабо информативно значение анамнезата може да подпомогне клиницистите при диференциалната диагноза. Физикалните находки варират при отделните пациенти, като често се установява различно по степен увредено общо състояние, промени в перисталтичната активност, болка и други
• лабораторна диагностика: подробните кръвни изследвания могат да покажат отклонения в алкално-киселинното равновесие, кръвните редици, коагулационния статус, като е необходимо проследяване нивата и на CRP (С-реактивен протеин), креатинин, пикочна киселина, урея и други. По преценка на лекуващия медицински екип може да се назначи и микробиологична диагностика (при съмнения за инфекциозен процес)
• образни изследвания: с най-високо информативно и съответно диагностично значение са резултатите, получени от различните образни методи на изследване, като сред най-често прилаганите са ехографско изследване (ултразвукова диагностика), рентгенография, компютърна томография. Диагнозата се подпомага чрез обзорна рентгенография на корема (хидроаерични сенки, рентген негативен конкремент) и чрез ехография на корема (регистриране на конкремент извън жлъчната система). Класическите находки при жлъчно-каменен илеус включват триадата на Риглер, а именно пневмобилия (наличие на въздух в жлъчното дърво), данни за тънкочревна обструкция и рентгеноконтрастен жлъчен конкремент при рентгенография на корема

Диференциалната диагноза налага различаване от някои протичащи идентично заболявания, както и от всички видове илеус и чревна обструкция, колоректален карцином, други неоплазми в областта, някои автоимунни и инфекциозни заболявания.

Лечение при илеус, предизвикан от жлъчен камък

Терапевтичният подход при отделните пациенти с илеус, предизвикан от жлъчен конкремент, се определя строго индивидуално в зависимост от многобройни фактори (подлежащи заболявания и усложнения, общо състояние на пациента, възраст и други).

Обикновено пациентите се хоспитализират по спешност, тъй като сама по себе си чревната обструкция представлява спешно състояние, криещо големи рискове от изява на тежки усложнения.

Лечението обикновено е оперативно след кратък период на наблюдение и предоперативна подготовка.

Предоперативно се лекува инфекцията (при наличие на такава) или се извършва подходяща антибиотична профилактика и се коригира водно-електролитният баланс. Често се назначават интравенозни вливания за корекция на дехидратацията (обезводняване), нарушения в коагулацията, както и провеждане на целенасочено лечение и контрол на наличните подлежащи заболявания.

Стратегиите за хирургично лечение показват известна вариабилност, като липсват единни мерки и се подхожда отделно при всеки конкретен случай. Опция на избор е извършването на ентеролитотомия и след възстановяване на пациента назначаване на планова холецистектомия или едновременно извършване на двете интервенции (в случай, че състоянието на пациента позволява).

При тежки поражения върху интестиналния тракт може да се наложи извършването на резекция на засегнатите отдели и мерки за анатомичното и функционалното им възстановяване.

За намаляване рисковете от възникване на постоперативни усложнения често в следоперативния период антибиотичната профилактика продължава, пациентите се проследяват активно и се коригират наличните отклонения в лабораторните и жизнените им показатели.

Може да се наложи парентерално хранене за определен период, като впоследстиве пациентите постепенно преминават на течна диета, меки храни и каши и при пълно възстановяване и стабилизиране преминават към захранване с твърди храни.

Тъй като заболяването по-често се среща при възрастните пациенти в определен процент от случаите прогнозата е неблагоприятна въпреки проведеното лечение и адекватни мерки. По данни от различни източници между 10 и 30 процента варира смъртността вследствие илеус, предизвикан от жлъчен камък.

Основните профилактични мерки са общи и включва контрол и лечение на подлежащи заболявания, особено жлъчнокаменна болест, редовни профилактични изследвания, своевременна консултация със специалист при наличие на необичайни симптоми.

Заглавно изображение: freepik.com