Еризипел МКБ A46

› Какво представлява

› Епидемиология

› Рискови фактори

› Етиология

› Патофизиология

› Клинична картина

› Клинични форми

› Усложнения

› Как се диагностицира

› Диференциална диагноза

› Лечение

› Прогноза

› Превенция

Какво представлява еризипелът?

Еризипелът е сравнително често срещана, потенциално сериозна бактериална инфекция, засягаща повърхностния слой на кожата.

Състоянието засяга горната част на дермата и се разпространява в повърхностните лимфни съдове в кожата. Известно е още като "червен вятър" или "огъня на Свети Антоний" поради интензивния обрив, свързан с него.

Еризипелът обикновено се причинява от бактериите Streptococcus pyogenes, известни също като бета-хемолитични стрептококи от група А, чрез нарушаване на целостта на кожата, последвано от бактериална инвазия. Терминът е от гръцки (erysípelas), което означава „червена кожа“.

Инфекцията причинява повдигнат, добре дефиниран, болезнен и ярко червен обрив обикновено по краката и лицето, но може да се появи навсякъде по кожата. Състоянието е повърхностна форма на целулит.

Епидемиология

Еризипелът е проследен назад до Средновековието, където е бил наричан огъня на Свети Антоний, кръстен на християнския светец, към когото засегнатите се обръщали за изцеление. Около 1095 г. Орденът на Св. Антоний, римокатолическа конгрегация, е създаден във Франция, за да се грижи за хората с болестта. По това време няколко заболявания вероятно са били групирани под този термин, включително ерготизъм (отравяне с мораво рогче) и херпес зостер.

Инфекциите с еризипел засягат хора от всички раси. Еризипелът най-често засяга бебета и по-възрастните хора (в напреднала възраст), но може да се появи при всяка възрастова група. Пиковата честота е при пациенти на възраст 60-80 години, особено при тези, които се считат за високорискови и имунокомпрометирани, или тези с проблеми с лимфния дренаж.

Състоянието е по-често срещано при жените, но се появява в по-ранна възраст при мъжете (вероятно поради по-голямата честота на кожни наранявания при по-младите мъже).

Изолираните случаи са правило при еризипел, въпреки че са докладвани епидемии. Честотата на еризипел намалява през средата на XX-ти век, вероятно поради разработването на антибиотици, подобрените санитарни условия и намалената вирулентност. От края на 80-те години обаче се забелязва нарастваща честота на заболяването.

Рискови фактори

Хората с някои състояния са изложени на по-висок риск от еризипел. Рисковите фактори включват:

• Предишни епизоди на еризипел
• Нарушения на кожната бариера поради ухапвания от насекоми, язви и хронични кожни заболявания като псориазис, микоза и екзема
• Настоящо или предишно нараняване/рани (например травма, хирургични рани, лъчетерапия)
• При новородени експозиция на пъпната връв и нараняване на мястото на ваксинация
• Назофарингеална инфекция
• Венозни заболявания (например гравитационна екзема, язва на краката) и лимфедем
• Имунен дефицит или компрометирана имунна система, като при
  • Диабет
  • Алкохолизъм
  • Затлъстяване
  • Човешки имунодефицитен вирус (HIV)
• Нефротичен синдром
• Бременност

Бактериалната инокулация в областта на кожна травма е първоначалното събитие в развитието на еризипел. Локални фактори, като венозна недостатъчност, възпалителни дерматози, дерматофитни инфекции, ухапвания от насекоми и хирургически разрези, са замесени като входна врата за проникване на бактерията. Източникът на бактериите при еризипел на лицето често е назофаринксът на гостоприемника, а анамнеза за скорошен стрептококов фарингит е докладвана в до една трета от случаите.

Съществуващият лимфедем е ясен рисков фактор за еризипел. Рецидивиращият еризипел, усложняващ лимфедема от лечението на рак на гърдата, е добре документиран. Лимфосцинтиграфия при пациенти с първи епизод на еризипел на долните крайници документира лимфно увреждане в засегнатите и незасегнатите крака. Следователно, субклиничната лимфна дисфункция също е рисков фактор за еризипел.

Етиология

За разлика от целулита, почти всички случаи на еризипел се причиняват от група А бета-хемолитични стрептококи (Streptococcus pyogenes).

Повечето инфекции на лицето се приписват на стрептококи от група А, докато все по-голям процент от инфекциите на долните крайници се причиняват от стрептококи, различни от група А. Еризипелите при новородени често се причиняват от стрептококи от група В, които също могат да бъдат отговорни за случаите на еризипел в перинеума и долната част на тялото, възникващи при жени след раждане. Смята се, че стрептококовите токсини допринасят за бързото възпаление, което е типично за тази инфекция. Няма ясно доказателство, че други бактерии причиняват еризипел, въпреки че те съществуват заедно със стрептококи на местата на инокулация.

Staphylococcus aureus, включително метицилин-резистентни щамове (MRSA), Streptococcus pneumoniae, Klebsiella pneumoniae, Yersinia enterocolitica и Haemophilus influenzae рядко също причиняват еризипел.

Патофизиология

При еризипел инфекцията бързо нахлува и се разпространява през лимфните съдове. Това може да доведе до "ивици" по кожата и подуване и повишена чувствителност на регионалните лимфни възли. Към причинителя не се развива имунитет.

Клинична картина

Еризипелът причинява надигнати обриви по кожата. Бактериите отделят токсини, които играят роля в причиняването на възпаление на кожата. Краката, лицето и ръцете са основните места на инфекцията.

Пациентите често не могат да си спомнят провокиращо събитие, но може да бъде изведена анамнеза за скорошна травма или фарингит.

Симптомите на червен вятър обикновено започват внезапно. Продромалните симптоми, като треска, студени тръпки, втрисане, умора, главоболие, повръщане, общо неразположение, често започват преди появата на кожните лезии и обикновено се появяват в рамките на 48 часа след първоначалната инфекция.

Еризипелът обхваща долните крайници при 80% от пациентите. Лицето е най-често засегнато в останалите случаи и може да се наблюдава характерно пеперудообразно разпределение по бузите и по моста на носа.

Изображения: Klaus D. Peter, Wiehl, Germany, CC BY 3.0 DE / Mikael H?ggstr?m, CC0 / Failing79, CC BY-SA 4.0 / CDC/Dr. Thomas F. Sellers/Emory University, Public domain, via Wikimedia Commons

Клиничните характеристики на ерипизела включват:

• Засегнатата кожа има много остра, повдигната граница.
• Тя е яркочервена, твърда и подута. Може да има фини трапчинки (като портокалова кора).
• Може да има мехури, а в тежки случаи - некроза.
• Кървене в кожата може да причини пурпура.
• Целулитът обикновено не проявява толкова изразено подуване, но споделя други характеристики с еризипела, като болка и повишена топлина на засегнатата кожа.
• При кърмачетата често се появява в областта на пъпа или пелената (памперса).
• Булозният еризипел може да се дължи на стрептококова инфекция или съпътстваща инфекция със Staphylococcus aureus (включително MRSA).

Класически лезията показва рязко повдигната граница с рязка демаркация от здравата кожа. Локалните признаци на възпаление, като топлина, оток и повишена чувствителност, са характерни за тази инфекция, но може да липсват при имуносупресия.

По-тежките инфекции могат да се манифестират с множество везикули и були, заедно с петехии и дори открита некроза. При лечение лезията често се десквамира и може да отзвучи с пигментни промени, които могат или не могат да отзвучат с течение на времето.

Свързаните съпътстващи заболявания при еризипел включват захарен диабет, както и хипертония, хронична венозна недостатъчност и други сърдечносъдови заболявания.

Клинични форми

Различават се следните клинични форми:

• Еритемна форма - локалните изменения са само еритемни, като постепенно избледняват. Хиперемията и отокът намаляват и изчезват.
• Еризипел на лицето - протича с остро начало, обикновено след фурункул на носа или раничка на лицето. Токсиинфекциозният синдром е по-добре изразен. Наблюдава се пеперудообразно разположена хиперемия на лицето със значителен оток на кожата, който може да затвори клепачите. Налице е регионална лимфаденопатия.
• Erysipelas bullosum - за няколко часа или за няколко дни върху хиперемирана кожа се появяват були със серозно съдържимо с различна големина и разположение. Булите се разкъсват и остава мацерирана кожа. Понякога булите се инфектират и образуват флегмони или некрози. Регионалните лимфни възли се увеличават и стават болезнени. При правилно лечение кожните изменения придобиват обратно развитие и обикновено не се стига до септични усложнения.
• Erysipelas gangrenosum - засяга болни с имунодепресия, хронични заболявания, кърмачки, родилки. Развиват се кожни некрози, токсикосептичен шок и ДИК-синдром. Прогнозата е много лоша, често завършва летално.
• Тежка форма - изисква продължително лечение и хирургична намеса за отстраняване на некротичните и гангренозни участъци.

Усложнения

Еризипелът може да доведе до различни последствия, ако не се лекува своевременно или ако възникнат усложнения. Някои потенциални последици от еризипел включват разпространение на инфекцията, рецидив, хроничен оток, психосоциално въздействие.

Усложненията са редки при хора с еризипел, но в някои случаи е възможно да се появят. Например, ако бактерията зарази кръвта, тя ще се разпространи в сърдечните клапи, костите и ставите. В резултат на това ще настъпи състояние, наречено бактериемия.

Еризипелът се повтаря при до една трета от пациентите поради:

• Персистиране на рисковите фактори
• Лимфно увреждане (следователно нарушен дренаж на токсини)

Възможните усложнения включват:

• Абсцес
• Гангрена
• Тромбофлебит
• Хронично подуване на краката
• Белези
• Инфекции, отдалечени от мястото на еризипела
  • Инфекциозен ендокардит (сърдечни клапи)
  • Септичен артрит
  • Бурсит
  • Тендинит
• Постстрептококов гломерулонефрит (бъбречно заболяване, засягащо деца)
• Тромбоза на кавернозния синус (опасни кръвни съсиреци, които могат да се разпространят в мозъка)
• Синдром на стрептококов токсичен шок (рядко)

Най-честите усложнения на еризипела включват абсцес, гангрена и тромбофлебит. По-редки усложнения (< 1%) са остър гломерулонефрит, ендокардит, септицемия и стрептококов токсичен шок. Редките остеоартикуларни усложнения засягат съседни на еризипелните плаки стави и включват бурсит, остеит, артрит и тендинит.

Съобщава се за локален рецидив при до 20% от пациентите с предразполагащи състояния и това може да доведе до обезобразяващи и инвалидизиращи усложнения, като elephantiasis nostras verrucosa. Това хронично едематозно състояние се причинява от лимфна деструкция от повтаряща се инфекция.

Въпреки че обикновено се лекува лесно и успешно с перорални антибиотици, със смъртност под 1% в лекуваните случаи, еризипелът може да бъде фатален, когато е свързан с бактериемия при много млади, в напреднала възраст или имунокомпрометирани пациенти.

Как се диагностицира еризипел?

Еризипелът обикновено се диагностицира по характерния обрив. Често има анамнеза за съответно нараняване. Изследванията могат да установят:

• Високо ниво на бели кръвни клетки
• Повишен С-реактивен протеин
• Положителна хемокултура, идентифицираща организма

При дълбока инфекция могат да се назначат компютърна томография (КТ) и ядрено-магнитен резонанс (ЯМР).

Диференциална диагноза

Еризипелът може да се разграничи от целулита по неговите характерно повдигнати ръбове и рязко демаркирани граници, отразяващи неговата по-повърхностна природа. Целулитът няма лимфен компонент.

Диференциалната диагноза включва:

• Целулит
• Остър компартмент синдром
• Алергичен контактен дерматит
• Ангионевротичен оток (ангиоедем)
• Кожни прояви на холестеролна емболия
• Еризипелоид
• Еризипелоидна лайшманиоза
• Erythema induratum
• Erythema nodosum
• Фамилна средиземноморска треска
• Херпес зостер
• Скарлатина
• Системен лупус еритематозус
• Туберкулоидна проказа
• Некротизиращ фасциит

Лечение на еризипел

Тежестта на инфекцията ще определи продължителността на лечението. Докато повечето случаи на еризипел преминават без последствия след подходяща антибиотична терапия, бързото лечение е от решаващо значение поради потенциално бързата прогресия. Грижите за пациента включват следното:

• Антибиотично лечение
• Симптоматично лечение на болката и треската
• Хидратация (перорален прием, ако е възможно)
• Грижа за засегнатия крайник

Общи мерки

• Аналгетици за облекчаване на локалния дискомфорт
• Студени компреси
• Повдигане и почивка на инфектирания крайник за намаляване на локалния оток, възпаление и болка
• Компресионни чорапи
• Грижа за раните с превръзки с физиологичен разтвор - прилагат се върху улцерирани и некротични лезии и се сменят на всеки 2-12 часа в зависимост от тежестта на инфекцията

Лекарите препоръчват и физикална терапия в късните етапи на възстановяване. Също така се препоръчва хората с еризипел да спят на легло с повдигнати крака.

Антибиотици

• Перорален или интравенозен пеницилин е антибиотик на първи избор
• Еритромицин, рокситромицин или пристинамицин могат да се използват при пациенти с алергия към пеницилин
• Ванкомицин се използва за лицев еризипел, причинен от MRSA
• Обикновено лечението продължава 10-14 дни

При повтарящи се епизоди на инфекцията (рецидиви) е възможно да се предпише антибактериална терапия за продължителен период от време, за да предотврати бъдеща инфекция. Понякога към антибиотиците се добавят противоалергични лекарства, витамини и минерали, за да се увеличи ефективността на лечението.

Хирургични грижи

Дебридмант (премахване на некроза) е необходим само при тежки инфекции с некроза или гангрена.

Болнична помощ

Хоспитализация за внимателно наблюдение и интравенозни антибиотици се препоръчва при тежки случаи и за бебета, хора в напреднала възраст и пациенти с отслабен имунитет. Стационарното лечение се препоръчва и за пациенти, които е малко вероятно да завършат курса на лечение в резултат на психосоциални причини, както и за тези със значителни съпътстващи заболявания.

Прогноза

Прогнозата за пациенти с еризипел е добра. Усложненията на инфекцията обикновено не са животозастрашаващи и повечето случаи преминават след антибиотична терапия без последствия.

Докато признаците на заболяването изчезват в рамките на ден или два, е възможно да отнеме няколко седмици, за да изчезнат напълно промените по кожата. Не се образуват белези.

Често е необходимо дългосрочно превантивно лечение с пеницилин при повтарящи се пристъпи на еризипел.

Еризипелът се повтаря при до една трета от пациентите поради персистирането на рисковите фактори, а също и защото самият еризипел може да причини увреждане на лимфата (следователно нарушен дренаж на токсини) в засегнатата кожа, което предразполага към по-нататъшни атаки.

Ако пациентите имат повтарящи се пристъпи, може да се обмисли дългосрочно превантивно лечение с пеницилин.

Може ли да се предотврати еризипел?

Има някои начини за предотвратяване на еризипел. Те включват поддържане на кожата здрава чрез нейното овлажняване. Освен това трябва да се избягват сухота на кожата, порязвания и ожулвания, за да се намали риска от инфекция.

За да се предотврати повторната поява на инфекцията, може да се препоръча дългосрочен антибиотичен курс.

Тъй като еризипелът е склонен към рецидив, е необходимо да се следват тези мерки, за да избегне заразяване с бактериална инфекция:

• Често измиване на ръцете
• Употреба на дезинфектанти на алкохолна основа
• Овлажняване на кожата, за да се предотврати сухота
• Прием на антибиотици, както е предписано от лекуващия лекар
• Избягване на разчесване или надраскване на кожата

Тези мерки ще помогнат за предотвратяване на инфекцията. Признаците на заболяване обикновено изчезват за ден или два. На кожата обаче ще са необходими няколко седмици, за да се върне към нормалното си състояние. Няма белези след възстановяване от състоянието.

Заглавно изображение: Ludmi?ka1948, CC BY-SA 4.0, via Wikimedia Commons