Злокачествени тумори на панкреаса

Злокачествената неоплазма на панкреаса е агресивен тип рак с минимална степен на преживяване, поради особените биологични характеристики на тумора и липсата на симптоми преди напредналия стадий на заболяването.

Ракът на панкреаса възниква, когато клетките в панкреаса започват да се размножават извън контрол и да формират маса. Тези ракови клетки имат способността да нахлуват в други части на тялото. Като цяло злокачествени тумори на панкреаса могат да бъдат разделени на две общи групи. По-голямата част от случаите (около 99%) се срещат в частта от панкреаса, която произвежда храносмилателни ензими, известна като екзокринен компонент. Има няколко подтипа екзокринен панкреасен рак, но тяхната диагноза и лечение имат много общи черти. Малцинството от ракови заболявания, които възникват в хормонално-продуциращата (ендокринната) тъкан на панкреаса, имат различни клинични характеристики и се наричат панкреатични невроендокринни тумори.

Ракът на панкреаса рядко се среща преди 40-годишна възраст, а повече от половината от случаите на аденокарцином на панкреаса се наблюдават при тези над 70-годишна възраст. Раковите заболявания на панкреаса могат да възникнат от екзокринната и ендокринната част на панкреаса, но 95% от тях се развиват от екзокринната част, включително дуктуалния епител, ацинарните клетки, съединителната тъкан и лимфната тъкан. Приблизително 75% от всички карциноми на панкреаса се появяват в главата или шията на панкреаса, 15-20% се появяват в тялото на панкреаса, а 5-10% се появяват в опашката.

Пушенето на тютюн е най-често срещаните признати рискови фактори за рак на панкреаса. Други включват затлъстяване, висока консумация на алкохол, анамнеза за панкреатит и диабет, фамилна анамнеза за рак на панкреаса и вероятно избрани диетични фактори. Само 5-10% са наследствени.

Тъй като рискът от рак на панкреаса е по-голям при пациенти, диагностицирани наскоро със захарен диабет, се предполага, че диабетът може да бъде поне отчасти последствие или ранно проявление на рак на панкреаса. Международният консорциум за контролиране на случаите на рак на панкреаса съобщава обаче, че 30% — ният риск от рак на панкреаса продължава повече от 2 десетилетия след диагностиката на диабета, което подкрепя хипотезата, че диабетът има причинно-следствена роля при карцином на панкреаса.

По-малко от 5% от всички злокачествени тумори на панкреаса са свързани с основен хроничен панкреатит. Консумацията на алкохол не изглежда независим рисков фактор за рак на панкреаса, освен ако не е свързан с хроничен панкреатит.

Екзокринната група е доминирана от аденокарцином на панкреаса (вариациите на това наименование могат да добавят "инвазивен" и "дуктален"), който е далеч от най-често срещания тип, представляващ около 85% от всички ракови заболявания на панкреаса. Почти всички от тях започват в каналите на панкреаса, като панкреатичен дуктален аденокарцином. Това е въпреки факта, че тъканта, от която възниква - панкреатичният дуктуален епител - представлява по-малко от 10% от панкреаса по обем на клетката, тъй като той представлява само каналите. Този рак произхожда от каналите, които пренасят секрети (като ензими и бикарбонат) далеч от панкреаса. Около 60-70% от аденокарциномите се появяват в главата на панкреаса.

Следващият най-често срещан тип ацинарен клетъчен карцином на панкреаса възниква в клъстерите на клетките, които произвеждат тези ензими, и представлява 5% екзокринен панкреас. Подобно на "функциониращите" ендокринни ракови заболявания, описани по-долу, ацинарните клетъчни карциноми могат да причинят свръхпроизводство на определени молекули, в този случай храносмилателни ензими, които могат да причинят симптоми като кожни обриви и болки в ставите.

Цистаденокарциномите представляват 1% от раковите заболявания на панкреаса и имат по-добра прогноза от останалите екзокринни типове. Панкреатобластомът е рядка форма, най-често срещана в детството, и със сравнително добра прогноза. Други екзокринни ракови заболявания включват аденосквамозни карциноми, белодробни карциноми, хепатоидни карциноми, колоидни карциноми, недиференцирани карциноми и недиференцирани карциноми с гигантски клетки, подобни на остеокласти. Твърдият псевдопапиларен тумор е рядка нискостепенна неоплазма, която засяга главно по-младите жени и обикновено има много добра прогноза.

Малцинството от злокачествени тумори на панкреаса, които възникват другаде в панкреаса, са предимно панкреатични невроендокринни тумори. Невроендокринните тумори са разнообразна група от доброкачествени или злокачествени тумори, които възникват от невроендокринните клетки на организма, които отговарят за интегрирането на нервната и ендокринната система. Мрежите могат да започнат в повечето органи на тялото, включително панкреаса, където всички злокачествени видове се считат за редки. Тези тумори са групирани във "функциониращи" и "нефункциониращи" типове, в зависимост от степента, в която те произвеждат хормони. Функционалните типове секретират хормони като инсулин, гастрин и глюкагон в кръвта, често в големи количества, което води до сериозни симптоми като ниска кръвна захар, но благоприятства и сравнително ранно откриване. Най-често срещаните функционални тумори са инсулиноми и гастриноми, наречени на хормоните, които те отделят. Нефункциониращите видове не отделят хормони в достатъчно количество, за да предизвикат явни клинични симптоми.

Обикновено ракът на панкреаса първо метастазират до регионалните лимфни възли, после до черния дроб и, по-рядко, до белите дробове. Той може също директно да нахлуе в околните висцерални органи като дуоденума, стомаха и дебелото черво, или може да метастазира на всяка повърхност в коремната кухина чрез перитонеално разпространение. Може да има асцит и това има зловеща прогноза. Ракът на панкреаса може да се разпространи в кожата като болезнени нодуларни метастази. Метастазата на костите е необичайна.

Ракът на панкреаса рядко се разпространява в мозъка, но може да предизвика менингеална карциноматоза

В тази статия ще бъде разгледан по-подробно аденокарцином на панкреаса. Инфилтриращият дуктален аденокарцином на панкреаса е истинска енигма. От една страна, това е една от най-смъртоносните от всички твърди злокачествени заболявания. От друга страна, неопластичните жлези могат да бъдат забележително добре диференцирани и може да бъде трудно да се направи разграничение между реактивна не-неопластична жлеза и жлеза на инвазивен аденокарцином.

Дукталните аденокарциноми макроскопски обикновено са склонни да бъдат големи (средният размер на хирургично резектираните аденокарциноми е 3 сантиметра). Очертанията на тумора обикновено са неправилно дефинирани. По-големите неоплазми могат да имат централна некроза и вторична кистозна промяна. Тези ракови заболявания обикновено нахлуват и възпрепятстват свързаните с тях дуктални системи. В резултат на това, раковите заболявания в главата на панкреаса често стесняват както него, така и дисталния общ жлъчен канал, което води до разширяване на двата канала нагоре по посока на потока, което се нарича радиографски като "двоен канал".

Макроскопските и микроскопски промени на хроничния панкреатит често се свързват с дуктални аденокарциноми и понякога фиброзата може да имитира склеротичния външен вид на карцином, заличавайки макроскопски разграничението между региони на карцином и панкреатит. Някои локализирани форми на панкреатит също могат да симулират карцином, поради появата на фиброзна маса, включваща само част от органа.

Инфилтриращите дуктални аденокарциноми се дефинират, както подсказва и името, от наличието на инвазивни неопластични жлези. Два отличителни черти се открояват за този вид рак на светлинно микроскопично ниво. Първо, дукталните аденокарциноми предизвикват интензивна дезмопластична реакция, особено в самия панкреас (дезмоплазията може да бъде по-слабо изразена или да липсва в метастазните огнища). Този дезмопластичен отговор може да надмине неопластичните жлези, така че неопластичните клетки действително да са превишавани от не-неопластични клетки в много от тези тумори. Дезмопластичната реакция се състои от смес от плътен колаген, фибробласти, деликатни съдове и възпалителни клетки. Втората характеристика, която се отличава с инфилтрирането на дуктални аденокарциноми на панкреаса, е, че въпреки силно смъртоносния характер на този рак, неопластичните жлези често са изключително добре диференцирани. В действителност, на светлинно микроскопично ниво, може да бъде много трудно да се направи разграничение между неопластичните жлези на инфилтриращия карцином и реактивните жлези на хроничния панкреатит. Поради това добре дефинирани хистологични критерии трябва внимателно и систематично да се прилагат, когато се интерпретират биопсии и се оценяват резекциите.

Нормалният панкреас е съставен от лобули, подредени "гръб до гръб". Малки канали обикновено се намират в центъра на тези лобули и самите лобули са съставени предимно от ацинарни клетки. Инфилтриращият дуктален аденокарцином се характеризира със случайно подреждане на жлезите (фигура 1А). Тъй като жлезите се инфилтрират в съединителната тъкан, те вече не са задържани от подредена архитектура. Вместо това, някои жлези са ориентирани в една посока, други жлези в друга.

Периневралната инвазия е много често срещана при дукталния аденокарцином на панкреаса и показва, че епителните клетки имат способността да нахлуват през съединителните тъкани (Фигура 1Б). Тя често се оценява най-добре на водещия ръб на тумора, въпреки че може да се види навсякъде в лезията.

Съдовата инвазия също е често срещана при дукталния аденокарцином на панкреаса и показва, че епителните клетки имат способността да нахлуват през съединителната тъкан и през слоевете на съдовите стени. Подобно на периневралната инвазия, съдовата инвазия е много честа при дукталните аденокарциноми на панкреаса (Фигура 1С).

В нормалния панкреас, мускулните съдове присъстват в периферията на лобулите, отделени от нормалните канали чрез множество ацинарни клетки. Ацинарните клетки могат да бъдат загубени при хроничен панкреатит, но в повечето случаи се запазва отделянето на каналите и мускулните съдове. За разлика от това, тъй като дукталните аденокарциноми нахлуват в тъканите, неопластичните жлези нарушават системната архитектура и могат да бъдат намерени непосредствено в съседство с мускулните артерии (фигура 1D).

Сегашното известно правило "четири към едно" спомага и за диагностицирането на дукталния аденокарцином. Ядрата в единична реактивна жлеза обикновено не варира по размер с повече от четири до една. Това означава, че площта на ядрото в доброкачествена жлеза няма да бъде четири пъти по-голяма от нейната съседна. Поради това констатацията за вариация на ядрен размер по-голяма от четири към една е много ненормална и предполага, че степента на наличието на плеоморфизъм е по-съгласувано с инвазивния карцином (Фигура 2В).