Тяло на панкреаса МКБ C25.1

Заболеваемостта от рак на панкреаса непрекъснато нараства през последните десетилетия. В САЩ за период от 50 години морбидитетът се е увеличил с 4 пъти, в Англия и Япония за последните 25 години - 2 пъти. В България средна заболеваемост е 8,6/100 000, а съотношението мъже/жени е 1,5/1. Най-засегната е възрастта между 65 и 74 години с пик между 65-79 години. 63% от пациентите в нашата страна са диагностицирани в III и IV стадий на болестта.

Проучвания сочат, че 40% от случаите с рак на панкреаса са спорадични, 30% са свързани с тютюнопушене, 20% могат да бъдат свързани с хранителни фактори (прехранване с белтъчини и мазнини) и само 5-10% са наследствено обусловени. Всички панкреатити са потенциални преканцерозни състояния, но с нисък процент на дегенерация - 2-4%. Не е констатирана директна зависимост със захарния диабет. При 15% от болните с рак на панкреаса се описва предшестващ диабет.

Злокачествените новообразувания на панкреаса могат да възникнат от екзокринна или ендокринна части на панкреаса, но 95% от тях възникват от екзокринна част - дуктален епител, ацинарни клетки, съединителна и лимфна тъкан. Приблизително 15-20% от всички карциноми на панкреаса се появят в тяло на панкреаса.

От всички възможни хистологични варианти на рак на панкреаса, 80% са аденокарциноми, възникващи от дукталния епител. Само 2% от тумори на екзокринния панкреас са доброкачествени. По-редки хистологични форми на рак на екзокринния панкреас са: гигантоклетъчен карцином, аденоплоскоклетъчен карцином, микрогландуларен аденокарцином, муцинозен карцином, цистаденокарцином, папиларен кистозен карцином, ацинарен цистаденокарцином. Първичните съединителнотъканни злокачествени тумори на панкреаса са много редки. Най-честите от тях е първичен лимфом на панкреаса.

Клиничната картина на злокачествено новообразувание на тяло на панкреаса в началото на заболяването е нехарактерна и ранни прояви липсват, като дълго остават скрити. Появяват се неспецифични оплаквания, под формата на слаба болка, тежест или дискомфорт в корема, загуба на апетит и на тегло, гадене. Много често пациентът посещава медицински специалист едва при възникването на манифестни симптоми като жълтеница (иктер) силна болка, драматично загуба на килограми. Клиничната картина се оформя от немотивирана загуба на тегло (между 5 и 25 кг), констатирано при повече от 90% от заболелите. На второ място са болки в коремa, дължащи се на т.нар. обтурационен панкреатит, обусловен от обструкция (запушване) на панкреасния канал от туморната формация и повишено налягане в каналчестата система на жлезата. Обикновено болките не са много силни, но са упорити и трудно се повлияват от медикаментозно лечение. Болката, ирадиираща към гърба се наблюдава много по-често при ангажиране на тялото на задстомашната жлеза, което говори за голям тумор с инфилтрация на коренчевите гръбначномозъчни нерви. Тази болка е много силна и трудно овладяема, дори с морфинови препарати.

Появата на жълтеница при карцином на тяло на панкреаса се наблюдава при около 10% от случаите и е признак за значително напреднала туморна инфилтрация или метастази. Хипербилирубинемията (увеличен серумен билирубин) може да бъде предшествана 2-3 дни преди развитието си от кожен сърбеж. Появата е изненадваща за пациента, тъй като не е свързана с болкова криза или друго драстично събитие. Развива се на фона на задоволително общо състояние и без болка. Болните съобщават за анорексия, повръщане, диария или обстипация, обща слабост и психоемоционални прояви като депресия, тревожност, раздразнителност. При 5 до 15% от пациентите е характерна появата на мигриращ тромбофлебит (синдром на Трусо) месеци преди клиничната проява на карцинома.

Диагнозата на рак на тяло на панкреас се основава на характерната анамнеза, най-често за безболков иктер и съчетание на симптомите от клиничната картина. Чрез биохимичните изследвания се търсят отклонения, характерни за онкологичен процес - анемия, ускорена СУЕ, хипопротеинемия, промени в стойностите на фибриногена (по-често повишен). Клинично значение има нарушеният глюкозен толеранс или оформянето на симптоматичен диабет с уточняване на отклоненията на кръвната захар чрез кръвозахарен или уринозахарен профил. На второ място се анализират измененията, говорещи за холестатични нарушения: хипербилирубинемия, нормални или леко раздвижени стойности на ASAT и ALAT, повишена алкална фосфатаза. Наличие на билирубин при отсъствие на уробилиноген в урината. Характерни са отклоненията активността на алкалната фосфатаза.

Ехографското изследване заема първо място сред инструменталните изследвания, служейки и за скрининг при съмнение за рак. Търсят се промени във формата, големината и размерите на жлезата, в структурата на нейния паренхим. Туморните маркери имат значение за отчитане обема на оперативната намеса и проследяване в следоперативния период за поява на рецидиви. Изследват се СЕА, СА19-9 и СА 195. РОА (панкреатичен онкофетален антиген), както и алфафетопротеин е позитивен едва в 23%. Ядрено-магнитният резонанс и КТ със съпътстващо контрастиране дават добри диагностични възможности.

Диагностичният процес продължава интраоперативно. Интраоперативната ехография, холангиография, тънкоиглена биопсия и холедохоскопия дават възможност за определяне обема на резектабилност на тумора или отказ от нея.

Единствено хирургичното лечение на злокачествено новообразувание на тяло на панкреаса има адекватен лечебен потенциал. Резектабилността се определя по време на лапаротомия. За радикално оперативно лечение са подходящи пациенти в I и II стадий на туморно развитие. При локализация на тумора в тялото на задстомашна жлеза се извършва тотална панкреатектомия заедно с дуоденума, слезката, холедоха и жлъчния мехур. При неоперабилни болни в III стадий с наличен обтурационен иктер се извършват билио-дигестивни анастомози за дрениране на жлъчката в червата. Тези операции премахват жълтеницата, сърбежа, подобряват храносмилането, с което се удължава живота на пациентите с 5-6 месеца.