Мукормикози (Mucormycosis)

Обща характеристика

Мукормикозата, наричана по-рано зигомикоза, се отнася до няколко различни заболявания причинени от инфекция с гъбички от разред Mucorales, клас Zygomycota. Видовете Rhizopus са най-често срещаните причинители на мукормикоза. По-рядко срещани причинители на мукормикоза са видовете:

• Cunninghamella;
• Apophysomyces;
• Lichtheimia;
• Saksenaea;
• Rhizomucor.

Тези гъбички се откриват в почвата и особено в разлагащата се органична материя включително хранителни продукти. В миналото терминът "зигомикоза" е обхващал както причинителите на мукормикоза, така и гъбичките отговорни за ентомофторамикозата (необичайна подкожна инфекция, срещана предимно в тропиците). В ревизираната класификация, всички агенти на мукормикозата са поставени в разред Mucormycotina, докато агентите на ентомофторамикозата сега са класифицирани в разред Entomophtamygomycotina. Мукормикозата е рядко срещана, но остра, бързо прогресираща и понякога фатална инфекция.

Морфология

Мукоралите произвеждат големи, подобни на ленти хифи с неправилна форма и единично разположени септи, което прави тяхната структура лесно разпознаваема в клиничните материали. Формата на основната колонка (мицел) е цилиндрична, тя е сива или кафеникава, с височина до 140 μm и се разклонява образувайки заплетен мицел. Мицелът образува хифи, които формират черни петна в клиничните култури (спорангиофори) с дължина 1-3 мм и диаметър до 20-25 μm. Всеки спорагиофор носи единичен сферичен спорангиум с диаметър до около 250 μm, който съдържа множество спорангиоспори с дължина до 13 μm. Идентифицирането на гъбичките се потвърждава след култивирането, когато се наблюдават характерни черни или кафяви спори (спорангиоспори). Тези спорангиоспори варират от 3 до 11 микрометра в диаметър и лесно се аерозолират. Култивират се в кисела среда върху твърди хранителни среди с високо съдържание на глюкоза. Образуваните колонии са с бял цвят, който бързо се преминава от сив към черен. Черният цвят се дължи на зрелите спорангиоспори.

Епидемиология

Мукормикозата се среща предимно при имунокомпрометирани пациенти и се предава чрез вдишване на гъбични спори от околната среда. Инфекции на меките тъкани могат да се развият и при имунокомпетентни гостоприемници след операционни интервенции или изгаряния. Въпреки че не е описан ясен модел на сезонност при мукормикозата, след катастрофални метеорологични явления като цунами, урагани, торнадо или вулканични изригвания са наблюдавани огнища на респираторни и мекотъканни мукормикози. Рискови фактори за развитието на мукормикоза биват:

1. слабо контролиран диабет тип 1 или 2;
2. метаболитна ацидоза;
3. глюкокортикоидна терапия с високи дози;
4. проникваща травма или изгаряния;
5. персистираща неутропения (повече от 4 седмици);
6. вродени и придобити имунодефицитни заболявания.

Захарният диабет е един от основните рискови фактори, засягащ 36% до 88% от всички пациенти с мукормикоза. Въпреки че хипергликемичното състояние може да бъде предразполагащ фактор за развитието на инфекция, мукормикозите са особено разпространени и фулминантни във връзка с диабетната кетоацидоза. Концентрацията на кетони в кръвта на пациента се увеличава, което води до подкисляване. Намаляването на рН увеличава наличието на свободно желязо, което е съществен фактор за растежа на мукоралите.

Пациентите с хемохроматоза (претоварване с желязо) са предразположени към мукормикоза поради основната роля, която свободното желязо играе при растежа на мукоралите in vivo. Честотата на мукормикозата се увеличава вторично спрямо увеличаващия се брой имунокомпрометирани лица. Мукормикозата трябва да се има предвид при диференциална диагноза на всеки пациент с прогресираща инфекция на кожата и меките тъкани, която не реагира на антибиотична терапия.

Патогенеза и клинична картина

Основният път за инфектиране с причинителите на мукормикоза е чрез вдишване на гъбичните спори. За да се развие инфекция, спорите трябва да преодолеят действието на мононуклеарните и полиморфонуклеарните фагоцити (на имунните клетки) и да се развият в хифи. Повечето инхалирани спори достигат дисталните алвеоларни пространства. Въпреки това, по-големите спори (> 10 микрометра) могат да попаднат в синусите, като предразполагат пациентите към развитието на синузит. В околната среда видовете Mucoraceae съществуват под формата на плесен, но след попадане в тъканите се превръщат в хифи. След като спорите се разраснат, гъбичните хифи нахлуват в кръвоносните съдове и предизвикват тяхната тромбоза и некроза. Хистопатологичното изследване на заразената тъкан обикновено разкрива обширна некроза с дифузна инфилтрация на полиморфонуклеарни неутрофили. Неутрофилите са ключовата защита на гостоприемника срещу гъбичките, именно затова индивидите с неутропения или неутрофилна дисфункция (напр. диабет, употреба на стероиди) са с най-висок риск за развитието на мукормикоза. Вродените имунни отговори при здравите гостоприемници обикновено неутрализират спорангиоспорите преди да може да се установи инфекция. Най-честите прояви на мукормикоза са:

• Риноцеребрална мукормикоза;
• Кожна мукормикоза;
• Гастроинтестинална мукормикоза;
• Белодробна Мукормикоза;

Риноцеребралната мукормикоза се причинява най-често от сапрофитните гъбички от родовете Rhizopus, Absidia и Mucor. Клиничната картина е нехарактерна и първоначалните симптоми на инвазията на синусите са неразличими от други по-чести причини за синузит, като най-често срещаните симптоми биват:

• синусова болка;
• главоболие;
• сънливост;
• зрителни нарушения;
• повишена телесна температура.

Болката на синусите често се простира в съседни структури. Максиларната синусова инфекция се простира до твърдото небце и носната кухина. При ангажиране на зрителния анализатор се развиват ретроорбитална болка и замъглено зрение с бърза прогресия до слепота, а неврологичната симптоматика включва виене на свят, нарушена координация и походка.
Белодробната мукормикоза е най-често срещана при пациенти с неутропения. Белодробната инфекция най-често възниква във връзка със синусова инфекция. Клиничните и рентгенографски прояви на белодробната мукормикоза са трудно различими от проявите на белодробна аспергилоза. Следователно, навреме поставената диагноза е от изключително значение при лечението на пациентите, тъй като много средства използвани за лечение на инвазивната аспергилоза нямат активност срещу Mucorales.

При голяма част от пациентите са налице:

• повишена телесна температура;
• задух;
• кашлица;
• болка в гръдната област;
• хемоптиза (кръв в храчките).

Кожната мукормикоза се причинява чрез директно инокулиране на гъбичките в наранена или увредена кожна повърхност. Кожната мукормикоза обикновено започва като еритема на кожата в мястото на инокулация на гъбичките и прогресира до некроза. Кожните инфекции развиват бързо и обхващат дълбоките кожни и мускулни слоеве. Гастроинтестиналната мукормикоза се причинява най-често от предтсвителите на родовете Rhizopus, Cunninghamella и Mucor. Клиничната картина на инфекцията е нехарактерна, като най-често срещаните симптоми са:

• гадене и повръщане;
• болка в корема;
• повишена телесна температура;
• чувство за слабост и лесна уморяемост;

Микробиологична диагностика

В зависимост от локализацията на инфекциозния процес се изследват:

1. некротични материи;
2. кръв;
3. фецес;
4. храчка.

Директната микроскопия на клиничните проби позволява бърза предварителна диагноза на мукормикозата. Инфекцията на кожата и синусите може да бъде окончателно диагностицирана чрез биопсия. Въпреки ангиоинвазивния характер на инфекцията в кръвните култури рядко се откриват Мукорели. В тъканните изолати хифите на Mucorales могат да бъдат диференцирани от други по-често срещани опортюнистични плесени като Aspergillus и Fusarium поради техните широки клетъчни стени.

Лечение

Флуконазол, вориконазол и флуцитозин нямат активност срещу Mucorales. Итраконазолът има слаба активност срещу някои Мукорели. Хирургичната резекция на заразените тъкани в съчетание със системната противогъбична терапия, значително подобряват преживяемостта на пациента. Амфотерицин В е стандартното лечение от първа линия за мукормикоза.