Паракокцидиоидомикоза (Paracoccidioidomycosis)

Обща характеристика

Представителите на род Paracoccidioides принадлежат към разред Onygenales на семейство Ajellomycetaceae и причиняват заболяването паракокцидиоидомикоза. Паракокцидиоидомикозата е гъбична инфекция позната още като Бразилска бластомикоза или болест на Lutz и е ендемична за Южна Америка и тропическите райони. Най-често изолираните причинители на инфекцията са видовете Paracoccidioides brasiliensis и Paracoccidioides lutzii. P.brasiliensis и P.lutzii са термично диморфни гъбички, които в температурния диапазон от 18 до 23°С растат като мицел в, но след като техните спори попаднат в човешкото тяло се превръщат в инвазивни дрожди поради промяна на температурата (37°С).

Paracoccidioides brasiliensis е открит за пръв път от Адолфо Луц през 1908 г. в Бразилия. Въпреки че Лутц не предлага име за болесттa причинена от тази гъбичка, той отбелязва структури, които нарича "псевдокоцидика" в култури отглеждани на 25°C. Последващи проучвания от многобройни учени от Латинска Америка и Бразилия са довели до официалното признаване на Paracoccidioides brasiliensis и Paracoccidioides lutzii като единствените патогенни микроорганизми причиняващи паракокцидиоидомикоза.

Морфология

Функциите на мицелите и дрождите се различават по тяхната морфология, биохимия и структура. Съдържанието на хитин в мицелната форма е по-голямо от това на дрождевата форма, но съдържанието на липиди в двете фази е идентично. Дрождите се възпроизвеждат чрез пъпкуване - по повърхността на гъбичната клетка се образува задебеление на слоевете на клетъчната стена, което в крайна сметка води до образуването на дъщерната клетка. Гъбичните клетки са с диаметър от 10 до 20 μm. При наблюдение с електронен микроскоп е установено, че клетките с множество пъпкувания притежават периферно разположени ядра и цитоплазма, обграждаща голям централен вакуол. Клетките на дрождите са по-големи и по-тънки стени, отколкото тези на съответната мицелна форма. Дрожевата форма на P.brasiliensis съдържа множество ядра, пореста двупластова ядрена мембрана и гъста клетъчна стена богата на влакна.

Мицелната форма на P.brasiliensis може да се превърне в дрождена форма in vitro чрез растеж върху кръвен агар обогатен с глюкоза и цистеин. Необходимо е инкубацията да продължи 10-20 дни при температура от 37 °С. При тези условия хифалните клетки или умират или се превръщат в преходни форми с диаметър 6-30 μm. Дрождевите култури могат да се превърнат в мицелиална форма чрез намаляване на температурата на инкубация от 37 до 25 °С. Първоначално, хранителните изисквания както на дрождите, така и на мицелната фаза се считат за идентични, но в по-късните етапи дрождевата форма изисква съдържащи сяра аминокиселини, включително цистеин и метионин за своя растеж.

Епидемиология

Инфекцията, причинена от P.brasiliensis, е предимно географски ограничена до страните от Латинска Америка като Бразилия, Колумбия и Венецуела, като най-голям брой случаи се наблюдават в Бразилия. Ендемичните зони се характеризират с горещи, влажни лета, сухи умерени зими, средни годишни температури между 17 и 23 °C и годишни валежи между 500 и 800 mm. Въпреки това, точните екологични закономерности на гъбата остават неуловими, а P. brasiliensis рядко се среща в природата извън човешкия гостоприемник. Един такъв рядък пример за изолация от околната среда е докладван през 1971 г. от Мария Б. Албърньоз и колеги, които изолират P.brasiliensis в проби от селски почви, събрани в Paracotos в щата Миранда, Венецуела. При in vitro проучвания гъбичките показват, че растат, когато се инокулират в почвата. Инфекцията с P. brasiliensis се среща при мъже и животни и се придобива след вдишване на гъбичните спори суспендирани във въздуха. Множество епидемиологични данни сочат, че не всеки индивид, вдишал гъбичните спори развива микозата. Това състояние е известно като латентна паракокцидиоидомикоза, при която е възможно наличието на гъбичките в медиастиналните лимфни възли. Предаването на заболяването през кожата или лигавиците е малко вероятно. Не съществуват данни за предаване на паракокцидиоидомикозата от човек на човек.

Паракокцидиоидомикозата се среща по-често при мъжете, отколкото при жените. Предполага се, че хормонът естроген инхибира превръщането на мицелала в дрожди, което се подкрепя от събраните експериментални данни в лабораторни условия.

Основните предразполагащи фактори за развитието на паракокцидиоидомикоза са:

1. Пребиваване в ендемичните за P.brasiliensis и P.lutzii географски области;
2. Вродено или придобито имунодефицитно заболяване;
3. Продължителен прием на имуносупресивна терапия;
4. Мъжки пол.

Патогенеза и клинична картина

P.brasiliensis и P.lutzii причиняват заболяването паракокцидиоидомикоза, характеризиращо се с бавни, прогресивни грануломатозни промени в лигавицата на носа, синусите или кожата. По-рядко заболяването засяга лимфната система, централната нервна система, стомашно-чревния тракт и дихателната система. Поради високия дял на случаите засягащи лигавицата на устната кухина, тези тъкани първоначално са били смятани за основен път на навлизане на гъбичките. По-късно бива установено, че респираторният тракт е главната входна врата за P. brasiliensis, а белодробни лезии възникват в почти една трета всички случаи.

Първоначалната инфекция обикновено настъпва в белите дробове, но може да се разпространи и върху кожата, лигавиците и други части на тялото. След навлизането им в човешкото тяло, спорите достигат белия дроб, където биват погълнати от алвеоларните макрофаги. Поглъщането на спорите е последвано от тяхната трансформация в дрождеви клетки. Тази трансформация предизвиква неспецифичен възпалителен отговор, който обикновено ограничава заболяването. Следователно, при повечето пациенти инфекцията е асимптоматична и отшумява бързо без медицинска намеса. По-рядко (след инкубационен период от седмици до десетилетия) гъбичките могат да се разпространят чрез венозния и лимфен ток и да причинят грануломатозно възпаление и животозастрашаваща инфекция в множество органи и системи. Лезиите на лигавиците, особено на устната кухина, синусите, фаринкса и белите дробове са главните огнища на паракокцидиоидомикозата. Разпространеното заболяване включва много органи, включително черен дроб, далак и кости.

В зависимост от засегнатия орган или система, формите на заболяването са:

• Белодробна паракокцидиоидомикоза;
• Висцералната паракокцидиоидомикоза;
• Дисеминирана паракокцидиоидомикоза;
• Неуточнена паракокцидиоидомикоза.

Симптомите на белодробна паракокцидиоидомикоза могат да включват кашлица, затруднено дишане (диспнея), умора или болка в гърдите. Възрастните с тази форма също могат да имат фиброзни и дегенеративни промени в белите дробове, които причиняват прогресивна загуба на белодробната функция (емфизем).

При мукокутанната паракокцидиоидомикоза се появяват язви (грануломатозни лезии) върху лигавиците, особено тези на устата и носа.

Когато паракокцидиоидомикозата засяга лимфната система, генерализирано подуване на лимфни възли (лимфаденопатия) може да се появи в много области на тялото, особено в областта на шията и под мишниците (аксиално).

При висцералната паракокцидиоидомикоза могат да бъдат заразени и други частина тялото, включително черния дроб, далака или храносмилателната система. Надбъбречните жлези могат да бъдат особено чувствителни към тази инфекция. Хроничното засягане на надбъбречната жлеза може да причини необичайно ниски нива на надбъбречните хормони.

Микробиологична диагностика

Ин витро превръщането на мицела в дрождева фаза е доказано от П.Негрони и е въведено в лабораторната програма за идентификация на P.brasiliensis и P.lutzii. Диагнозата на паракокцидиоидомикозата обикновено се прави чрез изследване на храчки или гноен секрет от горните дихателни пътища и гърлото на пациентите. Събраните материали се култивират в подходяща хранителна среда, при положителна култура (култура, отговаряща на морфологичните и биохимични характеристика на гъбичката) се пристъпва към микроскопско изследване. Диагнозата може да бъде направена и чрез изследване на тъканни проби (биопсични проби) от белите дробове, кожата и лимфните възли. Кръвните тестове могат да бъдат полезни при диагностицирането на паракокцидиоидомикозата, но те не могат да разграничат активната от преминалата инфекция.

Лечение

Хирургичното изрязване на масовите лезии, заедно с терапията с амфотерицин Б (amphotericin B) показва най-добри резултати при лечението на паракокцидиоидомикозата. Терапията може да се състои и в дългосрочно приложение на итраконазол. Ранната диагноза и адекватната терапия могат да предотвратят обширните тъканни лезии. Дългосрочното проследяване е задължително.

Сулфонамидите са традиционните лекарства използване при лечението на паракоцидоидомикоза. Те са въведени от Оливейра Рибейро и се използват повече от 50 години с добри резултати. Най-използвани са сулфадиметоксин (sulfadimethoxine) и сулфадиазин (sulfadiazine).