Венозна инсуфициенция (хронична)(периферна) МКБ I87.2

Хроничната венозна недостатъчност обикновено се отнася до оток на долните крайници, трофични промени в кожата и дискомфорт, вторичен при венозна хипертония. Хроничната венозна недостатъчност е преобладаващ болестен процес. Инвалидността, свързана със заболяването, се дължи на намалено качество на живот и загуба на трудоспособност. В повечето случаи причината са нефункционални венозни клапи.

Ако нарушената функция на вените причинява значителни симптоми, като оток и образуване на язва, това се нарича хронично венозно заболяване. Понякога се нарича хронична периферна венозна недостатъчност и не бива да се бърка с посттромботичен синдром, при който дълбоките вени са увредени от предишна дълбока венозна тромбоза.

Хроничната венозна недостатъчност на долните крайници е синдром на венозна недостатъчност с нарушение на венозния дренаж - оток, венозна хиперплазия и веностаза на крайника.

Епидемиология

Счита се, че честотата на венозна недостатъчност е по-висока в западните и индустриализираните страни, отколкото в развиващите се страни, най-вероятно поради разликите в начина на живот и активност.

Изчислено е, че приблизително 1-2% от възрастното население има язви на долните крайници, от които 70-90% от тези язви се дължат на хронична венозна инсуфициенция.

Преобладаването на венозна недостатъчност се увеличава с възрастта. Пиковата честота се наблюдава при жени на възраст 40-49 години и при мъже на възраст 70-79 години.

Ретикуларните вени обикновено се появяват или се забелязват за първи път в юношеска и млада възраст, като само малък брой нови случаи се развиват след детеродната възраст.

Въпреки че активната венозна язва засяга по-малко от 1% от населението, нейното разпространение леко се увеличава до 3% при лица на възраст над 65 години.

Честотата и разпространението на дълбоки и повърхностни венозни заболявания зависят от възрастта и пола на населението, но във всяка възраст такова заболяване е по-често при жените, отколкото при мъжете. При по-младите мъже честотата е по-ниска от 10%, в сравнение с 30% при жени на подобна възраст. При мъжете на възраст над 50 години честотата е 20%, в сравнение с 50% при жени на подобна възраст.

Етиология

Хроничната венозна инсуфициенция може да бъде причинена от вродено отсъствие или увреждане на венозни клапи в повърхностните и комуникационните системи. То може да бъде причинено и от венозна неспособност, дължаща се на образуването на тромби, благоприятствано от триадата на Вирхов (венозен застой, хиперкоагулация и ендотелна травма). Разширените вени рядко се свързват с развитието на венозна инсуфициенция (хронична)(периферна). Повечето случаи на венозна недостатъчност са свързани с рефлукс през повърхностните вени.

Хроничните незарастващи рани на долния крайник имат много различни потенциални причини, но повечето хронични язви на долните крайници са с венозна етиология. По-голямата част от венозните язви са причинени от венозен рефлукс, който е изцяло или до голяма степен ограничен до повърхностната венозна система. Само малка част са причинени от хронична дълбока венозна тромбоза или от клапна недостатъчност в дълбоките вени.

Повърхностна венозна недостатъчност

При повърхностна венозна недостатъчност дълбоките вени са нормални, но венозната кръв излиза от нормална дълбока система и тече назад през разширени повърхностни вени, в които венозните клапи са увредени.

Първоначалната увреда на клапата може да възникне на всяко ниво между слабинната област и глезена, но сафенофеморалната връзка е най-високата точка на рефлукс при повечето пациенти с тежка повърхностна венозна недостатъчност. Клапната недостатъчност може да бъде спонтанна при пациенти с вродени слаби клапи. Вродените нормални клапани могат да се наранят в резултат на директна травма, тромбоза, хормонални промени или продължително стоене.

Дълбока венозна недостатъчност

Дълбоката венозна недостатъчност може да се дължи на вродени аномалии на клапата или съдовете, но най-често се случва, когато клапаните на дълбоките вени са повредени в резултат на дълбока венозна тромбоза. Без клапи за предотвратяване на дълбок системен рефлукс, хидростатичното венозно налягане в долния крайник се увеличава драстично.

Синдром на Klippel-Trénaunay-Weber

По-рядка причина за венозна недостатъчност е синдромът на Klippel-Trénaunay-Weber, който включва капилярни малформации в кожата, разширени вени и хипертрофия на костите или меките тъкани. Пациентите с чист синдром на Klippel-Trénaunay имат само венозно засягане, докато тези с варианта на Parkes-Weber също имат артериовенозни малформации.

Капилярните хемангиоми (с цвят на вино), подобно на тези при други форми на венозна недостатъчност, могат да доведат до локална увреда на кожата и язви, кървене и вторична инфекция. Това може да се случи във всяка органна система на тялото.

Пациентите със синдром на Klippel-Trénaunay-Weber могат да имат атрезия на дълбоките вени, както и много анормални венозни пътища, обхващащи дълбоките и повърхностните венозни системи. Синдромът може да доведе до такава тежка венозна недостатъчност, че иначе нормалната лимфна система да бъде претоварена от количеството на лимфната продукция, което води до вторичен лимфедем.

Рискови фактори

Честотата на хронична венозна недостатъчност нараства значително с възрастта. Историята на дълбока венозна тромбоза, която прави венозните клапи некомпетентни и по този начин причинява обратен поток и повишено венозно налягане, е рисков фактор.

Заседналият начин на живот минимизира помпеното действие на мускулите на прасеца при венозно връщане, причинявайки по-високо венозно налягане. Хроничната венозна недостатъчност се среща по-често при жени със затлъстяване. Професиите, които включват изправяне за дълги периоди, предразполагат хората към повишено венозно налягане в зависими долни крайници. По-висока честота на хронична венозна недостатъчност се наблюдава при мъжете, които пушат. Бременността е важен причинителен фактор за развитието на периферна венозна недостатъчност.

Патофизиология

Решаващият фактор за развитието на венозна инсуфициенция (хронична)(периферна) е наличието на патологично високо кръвно налягане в повърхностните вени. Това е нормално при 20 до 30 mmHg, но нараства до 60 до 90 mmHg поради венозна тромбоза, първични или вторични патологични венозни клапи или отслабена мускулна помпа. Това високо налягане причинява анатомични, физиологични и хистологични промени в съдовете, които са отговорни за по-късните усложнения.

Най-важните промени, причинени от венозно високо налягане, засягат венозните клапи. Тромбозите причиняват венозно високо налягане и унищожават венозните клапи едновременно, поради което високото налягане продължава дори при реканализация. Това създава порочен кръг. Промените в стената на съда, дължащи се на високо налягане, причиняват допълнителни повреди на клапите и по този начин високото налягане се поддържа само.

При физиологични условия капилярното легло е защитено от силни промени в налягането, тъй като прекапилярните артериоли могат да се свиват рефлекторно. Пациентите с хронично повишено венозно налягане обаче изглежда са загубили този рефлекс. Това означава, че когато положението на тялото се промени, промените в налягането се предават директно в капилярното легло.

При трайно повишено венозно налягане настъпват промени, които засягат стените на капилярите. Те включват разширяване и удължаване на капилярното легло, увеличена ендотелна повърхност, увеличено съхранение на колаген IV в базалната мембрана и перикапиларно съхранение на фибрин. Взаимодействието на повишено венозно налягане и анормални капиляри с повишена пропускливост водят до големи протеини и червени кръвни клетки в извънклетъчното пространство. В същото време има намален обмен на газ, тоест кожна хипоксия. Освен всичко друго, това води до активиране на левкоцитите. Взаимодействието на тези патологични състояния води до локална пролиферация на тъканите, възпалителни процеси и капилярни тромбози.

Клинична картина

Пациентите с венозна недостатъчност често съобщават за субективни симптоми, които обикновено са обезпокоителни в началото на заболяването, стават по-малко тежки в средните фази и след това отново се влошават с напредване на възрастта.

Дори малките телеангиектазии често са симптоматични. Повече от половината от пациентите, които имат телеангиектазии с диаметър по-малък от 1 милиметър, съобщават за симптоми, които намаляват след лечението. Честите симптоми включват следното:

• чувство за изгаряне
• оток
• спазми
• болка
• тежест
• неспокойни и уморени долни крайници
• разширени вени
• сърбеж
• хиперпигментация
• флебетичен лимфедем
• венозна язва

Епизодичната болка и други симптоми, свързани с повърхностно венозно заболяване, могат да бъдат временно свързани с хормонални промени, както физиологични, така и фармакологични. Половината от всички бременни жени с разширени вени се оплакват от болка, а 17% не могат да останат изправени повече от 1-2 часа наведнъж поради тежестта на болката.

Пациентите с дълбока системна недостатъчност са почти винаги симптоматични. Болките в краката, тежестта и болезнеността са най-честите субективни симптоми.

Изображение: James Heilman, MD / CC BY-SA

Болката, причинена от венозна недостатъчност, често се подобрява чрез ходене или повдигане на краката. Топлината има тенденция да влошава симптомите на венозна недостатъчност, а студът да ги облекчава. Компресионните чорапи обикновено подобряват или предотвратяват болката при венозна недостатъчност.

В много отношения поведението на болката, причинена от венозна недостатъчност, е противоположно на болката, причинена от артериална недостатъчност. Болката при артериална недостатъчност обикновено е по-лоша при ходене и по-лоша, когато краката са повдигнати. Студът има тенденция да влошава симптомите на артериална недостатъчност, докато топлината има тенденция да ги облекчава. Компресионните чорапи обикновено усилват болката при артериална недостатъчност.

Болката при венозна обструкция се влошава при ходене или топлина, но по-добре при повдигане на краката. Компресионните чорапи обикновено подобряват болката при венозна обструкция.

Нездравяващи язви често се забелязват около медиалния малеол, където венозното налягане е максимално поради наличието на големи перфориращи вени. Може да се съобщава за оток на крака в резултат на увреждане на мембраните на капилярните основи от бели кръвни клетки.

Характерните кожни промени на липодерматосклерозата в долните крайници включват капилярна пролиферация, мастна некроза и фиброза на кожата и подкожните тъкани. Кожата става червеникава или кафява поради отлагането на хемосидерин от червените кръвни клетки.

Диагноза

Диагнозата на венозна инсуфициенция (хронична)(периферна) се поставя след добре снета анамнеза по данни на пациента и неговите оплаквания. Извършва се физикален и инструментален преглед. Физикалният преглед се състои от оглед, палпация, перкусия и аускултация.

В допълнение към пълната история и физикалния преглед, първоначалната оценка трябва да включва обективна стратификация. Тестът за венозен рефлукс може да идентифицира засегнатите региони и да даде някои индикации за етиологията и патофизиологията. Дуплексната ултрасонография може да бъде полезна за идентифициране на регионите на засегнатата анатомия. Недостатъчността във венозен сегмент се определя като рефлукс за повече от 0,5 секунди с дистална компресия.

Инвазивната венография може да се използва при пациенти, които може да се нуждаят от операция или подозрение за венозна стеноза. Други модалности, които могат да бъдат използвани, са:

• глезенно-брахиален индекс за изключване на артериална патология
• фотоплетизмография
• интраваскуларен ултразвук
• амбулаторно венозно налягане, което осигурява глобална оценка на венозната компетентност

Директната венография вече не се прави поради подобрения в ултразвуковата технология и наличието на ядрено-магнитен резонанс. Венозната плетизмография може да оцени рефлукса и дисфункцията на мускулната помпа, но тестът е трудоемък и рядко се прави.

Лечение

Пациентите с хронична венозна недостатъчност трябва да бъдат лекувани въз основа на тежестта и естеството на заболяването. Целите на лечението включват намаляване на дискомфорта и отоците, стабилизиране на външния вид на кожата, премахване на болезнени разширени вени и зарастване на язви. Повечето пациенти първоначално трябва да бъдат лекувани консервативно с повдигане на крака, упражнения (които подобряват телесната мускулна помпа), управление на теглото и компресивна терапия. Компресионната терапия е дългосрочна и е от полза само за пациенти, които остават съвместими.

Консервативно лечение

Консервативното лечение включва симптоматично лечение и усилия за предотвратяване на влошаване на състоянието, вместо да се излекува. Това може да включва:

• ръчна компресионна терапия за лимфен масаж
• компресионни чорапи
• хидроксиетилрутозидни лекарства
• антихипертензивни средства

Язвите се лекуват най-добре с компресионни системи за превръзка. Хроничните венозни язви водят до риск от инфекция и ракова трансформация (язва на Маржолин). Компресионната терапия трябва да се използва с повишено внимание при пациенти със съпътстващо заболяване на периферните артерии. Трябва да се лекува значителна артериална недостатъчност, преди да се въведе режим на компресия. Пациенти, чиито язви не реагират на компресия, в крайна сметка може да се нуждаят от хирургическа интервенция. Важно е да се разбере, че склерозантите се използват за управление на паякообразни вени, а не разширени вени. Количеството разтвор, необходимо за разпадане на варикозата, би било огромно и би довело до силна болка, тромбоза и трайно обезцветяване на кожата.

Веноаблация

Веноаблацията е запазена за тези с дискомфорт или язви, неподатливи на медицинско лечение. Основната цел на хирургичния и ендовенозния подход е да се коригира венозната недостатъчност чрез премахване на основните рефлуксни пътища. Техниките за веноаблация включват следното:

• лигиране с отстраняване
• просто лигиране и разделяне
• склеротерапия (със или без лигиране)
• прободна евулсия (със или без лигиране)
• радиочестотна аблация
• ендовенозна лазерна терапия

Всички методи за веноаблация са ефективни (въпреки че има известни разногласия между медицинската и хирургичната литература по отношение на разпространението и времето на рецидивите на варикоза). След като общият обем на венозния рефлукс се намали под критичен праг, по какъвто и да е механизъм, венозните язви се лекуват и симптомите на пациента се разрешават.

По принцип лигирането на вените е запазено за случаи на хронична венозна недостатъчност, включваща рефлукс в сафеновата система, който причинява тежки симптоми. По този начин, диагнозата рефлукс трябва да бъде установена предоперативно, обикновено с фотоплетизмография или дуплексни изображения. При пациенти със симптоматични варикози на голямата сафенозна вена трябва да се изключи дълбоката оклузия. Това е абсолютно противопоказание за лигиране на вени. Венографията на дълбоката венозна система преди повърхностно лигиране на вени е наложителна.

Склеротерапията се извършва чрез инжектиране или вливане на склерозиращо вещество в рефлуксиращия съд, за да се получи ендотелна деструкция и фиброза на третирания съд. Инжектирането на склерозиращ агент директно във вените обикновено е запазено за телеангиектатични лезии, а не за хронична венозна недостатъчност. Не е доказано, че флеботониците са полезни за последната.

Ендовенозна лазерна терапия се извършва чрез преминаване на лазерно влакно от коляното към слабините и след това доставяне на лазерна енергия по целия ход на вената. Разрушаването на съдовата стена е последвано от фиброза на третирания съд. Доказано е, че дава отлични дългосрочни резултати и нисък процент на усложнения, които варират в зависимост от използваната дължина на лазерната вълна.

Радиочестотна аблация се извършва чрез преминаване на специален радиочестотен катетър от коляното към слабините и след това извършване на контролирано и предварително нагряване на целевия съд, докато термичното увреждане не причини свиване. Процесът се повтаря на всеки 7 сантиметра по хода на вената. Първоначалното термично увреждане е последвано от фиброза на третирания съд.

За лечение на хронична венозна недостатъчност се използва и субфасциална ендоскопска перфораторна хирургия. За намиране и лигиране на перфориращи вени се използват ендоскопски техники.

Изображение: CCO Public domain