Миокардит при вирусни болести, класифицирани другаде МКБ I41.1

Вирусната инфекция на сърцето може да причини сериозно увреждане на кардиомиоцитите чрез множество механизми. Има съобщения за директни вирусни медиирани увреждания и вторични имунни реакции, включително възпалителни и автоимунни реакции както при животински модели, така и при хора. Тъй като вирусната инфекция на сърцето е почти изключително придружена от хистологично възпаление на сърдечните мускули, „вирусният миокардит“ се е превърнал в стандартна терминология за изразяване на медиирана от вируси кардиомиопатия.

Заболяване, протичащо с инфекциозно възпалителен процес на сърдечната мускулна тъкан - миокарда, се нарича миокардит. Миокардит при вирусни болести, класифицирани другаде спадат:

• грипен миокардит (остър) с идентифициран вирус
• грипен миокардит (остър) с неидентифициран вирус
• паротиден миокардит

Острият миокардит е добре известно усложнение на грипната инфекция. Клиничната експресия варира от асимптоматичен до миокардит, което може да доведе до тежка хемодинамична дисфункция, което налага катехоламини с висока доза и механична циркулаторна поддръжка. Патогените, често свързани с миокардит, включват coxsackievirus и adenovirus; фулминантният миокардит в резултат на грип А вирусна инфекция е рядка, както е показано в предишната литература.

Епидемиология

Епидемиологията на миокардит при вирусни болести, класифицирани другаде е слабо разбрана поради широкия му спектър от клинични представяния, включително безсимптомни случаи и липса на неинвазивни маркери за диагностициране. Критериите от Далас, хистопатологични критерии, изискващи ендомиокардна биопсия, са използвани като златен стандарт за диагностициране. Въпреки това, чувствителността на диагнозата за вирусен миокардит не е достатъчна, за да гарантира използването на инвазивни процедури като рутина. При популация от пациенти, диагностицирана като миокардит въз основа на множество критерии, включително клинични и хистопатологични наблюдения, се съобщава, че 5-годишната преживяемост е 56–70%. За разлика от тях, дългосрочната преживяемост на пациентите с фулминантен миокардит е изненадващо висока (93% на 11 години), след като те се лекуват успешно за фатални резултати. Тези данни сочат, че фулминантният миокардит не е само тежка форма на остър миокардит.

Миокардитът е често срещано, а понякога и фатално усложнение на грипната инфекция в пандемиите от миналия век. Малки проучвания на базата на аутопсия на фатални случаи разкриват честота на усложнения от фокален дифузен миокардит от 39,4% по време на пандемията от азиатски грип през 1957 година и 48% по време на испанската грипна пандемия. Всички тези фатални случаи с миокардит също имат тежка пневмония и засягане на множество органи. По този начин миокардитът вероятно е терминално усложнение на пандемичната грипна инфекция.

От друга страна, докато много хора са засегнати от сезонен грип всяка година, усложненията в нереспираторните тъкани (например енцефалопатия, миокардит и миопатия) се появяват само понякога. Честотата на участието на миокарда при грипна инфекция варира (0–10%) в зависимост от диагностичните критерии, а фулминантният миокардит, свързан със сезонна грипна инфекция, е рядък. Всъщност само два случая на миокардит са били докладвани при 505 деца, приети с лабораторно потвърден грип през сезон 2003/2004 в Канада.

Етиология

Причина за развитие на миокардит при вирусни болести, класифицирани другаде, са вирусните инфекции. Участието им се доказва чрез изолиране на съответните вирусни видове от секрети, екскременти, в епителни клетки след лаваж, в плазмата, както и чрез нарастване на титрите (най-малко четирикратно) при съответна клинична картина. Трудно вирусните причинители се доказват в миокарда, но от проучвания с ендомиокардна биопсия, при които е използван много чувствителен метод за откриване на остатъчен вирусен геном - полимеразна верижна реакция, както и на други такива методи, може да се докаже вирусна етиология, макар и в не висок процент. Индиректно доказателство за вирусна етиология е и зачестяване на положителни находки от ендомиокардни биопсии според сезонното увеличаване на определени вирусни инфекции. Наличие на вирус в миокарда се нарича вирусно персистиране.

Грипният вирус е обвит едноверижен РНК вирус. Той принадлежи към семейство Orthomyxoviridae и е класифициран в три отделни типа (A, B и C), но само A и B имат човешки латентен резервоар. Предавателният път включва директен контакт със заразени назални секрети, контакт с фомити (замърсени предмети като кърпи или четка за коса) и вдишване на аерозоли, натоварени с вируси. Той е основният етиологичен агент на спорадични и епидемични случаи на грипна болест. Сърдечното засягане и клиничния миокардит са рядкост при хора, заразени с грип. Съществуващите сърдечно-съдови заболявания обаче значително увеличават риска от заболеваемост и смъртност при заразени пациенти. В периоди на грипна епидемия около 5% до 10% от заразените пациенти могат да проявят симптоми на сърдечно засягане. Находките от аутопсия във фатални случаи показват бивентрикуларна дилатация с мононуклеарна инфилтрат, особено в периваскуларната област.

Вирусът на паротит е член на семейството на Paramyxoviridae на обвитите, несегментирани, с отрицателен смисъл РНК вируси. Хората са единственият му естествен гостоприемник. Вирусът е силно невротропен, с данни за инфекция на централна нервна в приблизително половината от случаите. Вирусът причинява паротит - заразна болест, която се разпространява от човек на човек чрез дихателни секрети. Преди рутинна ваксинация 95% от възрастните имат серологични маркери на експозиция, които драстично намаляват след въвеждането на ваксинацията. Характеристики на паротитното заболяване е болезнено подуване на паротидните жлези, но може да включва и множество други тъкани и органи, което води до възпалителни реакции, включително енцефалит, менингит, орхит, миокардит, панкреатит и нефрит. Само около 10% от случаите проявяват усложнения с участието на други органи, включително сърцето. Сърдечното засягане е рядко усложнение, тъй като развитието на ваксина срещу паротит и когато се наблюдава, се описва като перикардит или остър ендокардит. Миокардитът е рядък, но известно усложнение на паротита, като по-рано се съобщава за честота от 4-15%. Миокардитът се проявява през първата седмица от заболяването, а отклоненията в ЕКГ обикновено изчезват няколко седмици по-късно.

Патогенеза

Въпреки наличието на добре характеризирани експериментални модели и общоприемане, че вирусна инфекция причинява миокардит, точните механизми, залегнали в основата на патогенезата при хората, остават противоречиви. Понастоящем единствените налични доказателства идват от животински модели, които демонстрират трифазен патогенен процес: директна вирусна увреда, имунно медиирани щети и ремоделиране на миокарда и кардиомиопатия.

Сърдечното участие след вирусна инфекция започва, когато вирусите нахлуват в кардиомиоцитите или макрофагите чрез свързване със специфични рецептори и ко-рецептори.

Първоначалната остра фаза на активната репликация на вируса продължава няколко дни, в които се осъществява директно вирусно увреждане на кардиомиоцитите чрез медииран от вируса лизис. Вирусът първо разгражда клетъчните структури, за да позволи и увреждането на кардиомиоцитите. Когато това увреждане настъпи при пълно отсъствие на имунен гостоприемник, само вирусна пролиферация е достатъчна, за да започне тежък остър миокардит. Вроденият имунен отговор е първата линия на защита срещу първоначалната вирусна инвазия. Вирусните частици и някои протеини-гостоприемници предизвикват вродена имунна реакция, която включва толоподобни рецептори и рецептори за разпознаване на модели при пациенти с тъканно нараняване. Тези рецептори разпознават чужди антигени и задействат активирането на фактори на ядрената транскрипция, водещи до производството на възпалителни цитокини. В отговор на масовото производство на цитокини клетките на естествените убийци и макрофагите мигрират към сърцето и минимизират разпространението на вируса най-вече чрез директен цитотоксичен ефект. В клиничната практика тази начална фаза често е безсимптомна, тъй като вроденият имунен отговор предотвратява първоначалното увреждане на миокарда чрез елиминиране на вируса и обновяване на увредените тъкани. Въпреки това, при имунокомпрометирани пациенти, острата фаза на вирусна репликация може да се прояви с висока температура, слабост, обрив, мускулна болка и болки в ставите. Той може да бъде придружен и от симптоми на респираторна или стомашно-чревна вирусна инфекция.

При имунокомпетентни пациенти, имунният отговор, стимулиран от някои протеини-гостоприемници, ограничава вирусната репликация и при по-голямата част от пациентите елиминира вируса от гостоприемника. Самият имунен отговор обаче може да причини увреждане на миокарда. В този случай балансът между полезните и пагубните ефекти на имунния отговор значително влияе на степента на загуба на миокардни клетки. Характеристиките на тази втора (подостра) фаза на патогенезата е вирусно медиирано имунно увреждане на миокарда, което може да продължи седмици до месеци.

Тази фаза се характеризира с производството на антитела (Т- и В-лимфоцити), които достигат пик на 7-14 дни след инокулация на вируса, което представлява най-тежката фаза на увреждане на миокарда. Тези антитела, произведени за унищожаване на вирусни частици, могат също да реагират със сърдечната структура, за да причинят увреждане на миокарда. Отговорът на цитотоксичните Т-лимфоцити е най-важният механизъм, отговорен за лизиса на вируси, инфектирани клетки, както и отговорен за автоимунно-медиираното увреждане на миокарда. Цитотоксичните Т-клетки могат да атакуват вирусно заразени кардиомиоцити поради молекулярна мимикрия - миокардни антигени, които имат сходство с вирусни протеини, могат да причинят Т-клетките, първоначално насочени към вируса, да взаимодействат с вируса на гостоприемника и да предизвикат увреждане на миоцитите. След това самите продукти на разрушаване на сърдечните клетки могат да стимулират по-нататъшния лизис от Т-клетките.

Клинична картина

Клиничната картина на миокардит при вирусни болести, класифицирани другаде, се характеризира със следните оплаквания:

• болка - израз на миокардна некроза или на съпътстващ перикардит;
• субфебрилитет
• лесна уморяемост
• сърцебиене
• тежест в сърдечната област - зад гръдната кост

Болката в гърдите или влошаващата се диспнея е често срещан симптом при пациенти с грипен миокардит. Сърдечните симптоми (задух, кашлица, сърцебиене и нарушено съзнание) се развиват от първия до третия ден от заразяването при 51% от пациентите. От друга страна, сърдечната дисфункция се съобщава след възстановяване от грипоподобни симптоми при някои пациенти. Тъй като сърдечната дисфункция бързо прогресира при миокардит, е необходима ранна диагностика и своевременно лечение на остър миокардит със сърдечна недостатъчност при пациенти с грипна инфекция през пандемичния сезон.

Може да има и клинични прояви от страна на застойна сърдечна недостатъчност, палпитации или синкопи, поради ритъмни и проводни нарушения, емболизъм.

Миокардитът при паротит се появява обикновено през първата седмица от заболяването, а нарушенията в електрокардиограмата изчезват няколко седмици по-късно, но могат да продължат в редки случаи. В литературата са описани малко случаи на животозастрашаващ миокардит на заушка:

• сърдечен арест поради пълен атриовентрикуларен блок, персистиращ въпреки медицинското лечение и изискващ имплантация на пейсмейкър
• кардиогенен шок, изискващ устройство за подпомагане на кръвообращението
• тежка дисфункция на лявата камера, свързана с апикален тромб и отговорна за системни емболи
• прогресия към дилатативна кардиомиопатия и други

Диагноза

Диагноза на миокардит при вирусни болести, класифицирани другаде, се поставя след добре проведена анамнеза по данни на болния и неговите оплаквания, физикален и инструментален статус. От физикалния преглед се установяват следните патологични находки:

• тахикардия (повишаване на сърдечната честота над 100 удара в минута), която не съответства на повишението на температурата и физическите усилия;
• при аускултация (преслушване) на сърцето се установява приглушен първи сърдечен тон, протодиастолен Т3, по-рядко пресистолен Т4, галопен ритъм, систолен шум на сърдечния връх - израз на левокамерна дилатация или по-рядко на дисфункция на папиларен мускул, вследствие възпалителните промени;
• при аускултация на белия дроб - наличие на влажни хрипове при белодробен застой.

От инструменталните изследвания се извършва:

• електрокардиограма (ЕКГ) - снижение на ST - сегмента и негативизиране на T - вълната, но при некроза или засягане на перикарда се установява ST - елевация, установяват се ритъмни и проводни нарушения;
• ехокардиография (ЕхоГК) - може да бъде без патологични отклонения или да покаже увеличение на сърдечните кухини с дифузна хипокинезия на стените;
• рентгенография на бял дроб - дава информация за наличие на белодробен застой при нормално по големина или разширено сърце.

ЕКГ е чувствително и удобно средство за диагностика на миокардит. Често се наблюдават ST снижение, Т инверсия и проводящ блок. ЕКГ и ехокардиограмата трябва да бъдат повторени за диагностициране на миокардит при пациенти със съмнение за миокардит; ЕКГ мониторингът е полезен и за откриване на фатални аритмии. Миокардитът може да бъде потвърден чрез наблюдение на преходно удебеляване на стената, намалено движение на стената и намален размер на сърдечната камера в допълнение към перикарден излив при ехокардиография. Важно е също да се извърши ехокардиография, за да се разграничи фулминантния миокардит, който е смъртоносно заболяване, от остър миокардит.

Понастоящем клинично достъпните и специфични кръвни изследвания са неспецифични и не могат да потвърдят диагнозата миокардит. Серумните маркери на възпалението като скорост на утаяване на еритроцитите и С-реактивен протеин могат да бъдат повишени, но са неспецифични. Биомаркерите на сърдечно увреждане като нивата на тропонин могат да бъдат повишени, особено при пациенти с остър и клинично тежък миокардит, които се нуждаят от хоспитализация, но настоящите доказателства са несъвместими.

Обикновено вирусна инфекция се диагностицира, ако титърът на вирусно антитяло е най-малко четири пъти по-висок в серумна проба в остра фаза, отколкото този в проба, получена във фазата на ремисия (с проби, събрани поне две седмици). Въпреки че диагностицирането на патогена при миокардит е трудно, добри диагностични методи, включително бърз диагностичен тест за грипен вирус.

Диференциална диагноза на миокардит при вирусни болести, класифицирани другаде, можа да се направи с остър миокарден инфаркт, остър перикардит, дилатативна кардиомиопатия, белодробен тромбоемболизъм.

Лечение

Патогенните механизми на унищожаване на кардиомиоцитите са директно вирусно увреждане, антивирусен имунен отговор или автоимунно увреждане. При възрастни кардиомиоцитите рядко се регенерират и възстановяването на миокардната функция зависи от остатъчната миокардна тъкан. По този начин, отговорът на лечението на остър и хроничен вирусен миокардит зависи от специфичните причини за заболяването, тежестта на необратимото увреждане на тъканите в началото на лечението и потенциала на миокарда да компенсира подобни процеси. Ако увреждането преди лечението е тежко, силно се препоръчва специфичните за етиологията възможности за лечение, за да се предотврати бързото прогресиране на заболяването, но не биха постигнали значително подобрение на камерната функция. Въз основа на настоящите указания препоръчителните възможности за лечение включват стандартна терапия при сърдечна недостатъчност, антивирусна терапия, имуномодулираща терапия и имуносупресивна терапия въз основа на липсата на доказано при биопсия възпаление, положителни полимеразо-верижни вирусни геноми и постоянството на симптомите на сърдечна недостатъчност над 3 месеца или над 3 седмици на терапията. За пациенти с неотговорна симптоматика на сърдечна недостатъчност трябва да се вземе предвид терапията с апаратура (имплантируем кардиовертер дефибрилатор, сърдечна ресинхронизационна терапия или камерно подпомагащо устройство) в зависимост от индивидуалните характеристики на пациента.

При липа на прояви на сърдечна недостатъчност, на сериозни ритъмни или проводни нарушени, не се налага активно медикаментозно третиране. Препоръчва се избягването на физически натоварвания за времето до пълно клинично оздравяване, а след това те могат да се разширят под контрола на лекуващия лекар. При ритъмни нарушения се прилагат антиаритмични средства, като се внимава с на бета-блокерите, поради опасност от прояви на левокамерна недостатъчност.