Ревматизъм със засягане на сърцето МКБ I01

Възпалително заболяване, което засяга ставите, сърцето и централната нервна система, се нарича ревматизъм със засягане на сърцето. Заболяването се характеризира с продължително протичане и чести рецидиви. Ревматизмът със засягане на сърцето е резултат на абнормна имунна реакция спрямо инфекция с група А на ß-хемолитични стрептококи. Първият пристъп на ревматизъм настъпва най често в детска възраст между 5 и 15 години, с максимум около 8 години. При деца под 3 години заболяването е рядкост. Двата пола се засягат еднакво.

Причина за развитие на ревматизъм със засягане на сърцето е ß-хемолитичният стрепток от група А. Най-често заболяването е последица от друга инфекция - в повечето случаи стрептококов фарингит, тонзилит или скарлатина. По-рядко стрептококови инфекциозни огнища могат да бъдат синуити, отити, еризипел. Стрептококовият тонзилит и фарингит протичат със зачервено гърло, болки при преглъщане, повишена температура. Най-често ревманичният пристъп започва 2-3 седмици след началото на стрептококовата инфекция.

Патоанатомично острият ревматичен пристъп се характеризира с дифузни възпалителни реакции на кожата, ставите и сърцето, често се засягат малките кръвоносни съдове. Главният хистологичен белег на ревматизма са възлите на Aschoff, които се откриват в мускулния слой на сърцето (миокарда). Имат големина около 1 мм и персистират около един месец след началото на заболяването. Състоят се от специфични многоядрени гигантски клетки, лимфоцити и плазмоцити, около зона с некроза. Налице е дифузно възпаление на миокарда. По сърдечните клапи има малки вегетации, заловени по линията на затварянето.

 Клиничната картина на заболяването ревматизъм със засягане на сърцето се характеризира със следните синдрома:

• фебрилно -интоксикационен синдром - за почти всички болни е характерно повишаване на температурата до 38-39°С, която се задържа висока за около 3-4 седмици. Придружава се от адинамия, обилно изпотяване с отделяне на миризлива, „кисела" пот, загуба на тегло, зачервено лице, нарушена работоспособност, понякога болки в корема;

• ревматичен полиартрит - характеризира се с болка, зачервяване, повишена локална температура, ограничаване на движенията в големите стави- най-често коленни, лакътни и ставите на китката. Развитието на полиартрита е тласъчно, със симетрично засягане на нови стави след затихване на възпалителния процес в преди това засегнатите стави. Ставното възпаление преминава бързо без остатъчни явления и се повлиява добре от лечение със салицилати и кортикостероиди. Обикновено е добре изразено за около една седмица, след което спонтанно намалява и бързо изчезва за 2-3 седмици. Всяка става може да бъде засегната, но ставите на гръбначния стълб, тазобедрените стави и малките стави на пръстите на ръцете и краката се засягат много рядко. Ревматичното възпаление може да засегне и само една става - моноартрит;

• ревмокардит - известна е сентенцията, че ревматизмът „ближе ставите, а хапе сърцето". Засягат се всички слоеве на сърцето - перикарда, миокарда и ендокарда. Възпалителният процес в сърцето е дълготраен, много трудно се поддава на лечение и при повечето случаи води до деформация на една или повече сърдечни клапи с формиране на клапен сърдечен порок. Клиничните симптоми на ревмокардита се изразяват в лесна умора при леки физически усилия, сърцебиене, тежест в гърдите. При аускултацията на сърцето се установяват следните находки - апикален систолен шум, мезодиастолен шум на Carey-Coombs, аортен диастолен шум. Сериозна прогноза има развитието на застойна сърдечна недостатъяност. Клинично тя се характеризира със задух при усилие и в покой, кашлица с розови пенести храчки. При рентгенографията на белия дроб се установяват застойни явления. Ехокардиографията установява разширение на сърцето, наличие на перикарден излив и развит клапен порок;

• хорея минор - израз на ревматично засягане на централната нервна система. Характеризира се с неволеви, бързи, разхвърляни движения на крайниците и лицето, мускулна слабост и емоционална лабилност. Продължава средно 8-15 седмици;

• кожни изменения - подкожни възли и Erytema marginatum. Подкожните възли са плътни, кръгли, болезнени възелчета, с големина от 0,5 до 2 см, локализирани симетрично и двустранно, най-често по тилната област на главата, по гръбначния стълб, върху сухожилията на лактите, китките, коленете, глезените и ахилесовите сухожилия. Обикновено се задържат 1 или 2 седмици. Erytema marginatum - розови пръстеновидни обриви с блед център върху бледа кожа. Те изчезват при натиск върху тях, локализирани са по тялото и проксималните части на крайниците, но не и по лицето.

Лабораторните изследвания за изолиране на стрептококи са:

• изолиране на ß-хемолитични стрептококи група А от гърлото на болния;

• доказване на антистрептококови антитела - специфични антитела, които се използват за диагнозата са - антистрептолизин О, антидезоксирибонуклидаза, антидезоксирибонуклеаза В, антихиалуронидаза, антистрептокиназа. Титърът на стрептококовите антитела е най-голям от 2 до 3 седмици след началото на ревматичния пристъп. След това в следващите месеци пада бързо, а след 6 месеца неговото снижение става много бавно или се преустановява;

• активността на ревматизма се определя с лабораторните показатели за остър възпалителен процес - повишена скорост на утаяване на еритроцитите (СУЕ), левкоцитоза, положителен С-реактивен протеин (CRP).

 Диагнозата на заболяването ревматизъм със засягане на сърцето се основава на критериите на T. D. Jones, които се разделят на две групи:

1. Големи критерии - панкардит, полиартрит, хорея минор, erytema marginatum, подкожни възли.

2. Малки критерии - фебрилитет, болки в ставите, оформен клапен порок на сърцето, данни за прекарана стрептококова инфекция, увеличена СУЕ, положителен CRP, доказване на антистрептококови антитела.

Диагнозата ревматизъм е много вероятна при наличието на два големи критерия или на един голям плюс два малки критерия.

 Лечението на ревматизъм със засягане на сърцето включва използването на следните лекарствени групи медикаменти:

• антибиотици (Пеницилин);

• нестероидни противовъзпалителни средства (НСПВС);

• кортикостероиди.