Други уточнени полиневропатии МКБ G62.8

Към МКБ G62.8 Други уточнени полиневропатии спада радиационната невропатия.

Радиационно-индуцираната периферна невропатия е хронично увреждане, което прогресира и обикновено е необратимо и се появява няколко години след радиотерапия. Тази невропатия е рядко срещана, но рисковете се увеличават при дългосрочно раково лечение. Радиационната невропатия може да засегне както централната, така и периферната нервна система.

Патогенеза

Патофизиологичните механизми все още не са напълно изяснени. Нервното притискане от обширна, радиационно-индуцирана фиброза играе централна роля, в допълнение към директното засягане на нервите - аксонално увреждане и демиелинизация, а също и засягане на кръвоносните съдове и развитие на капилярна недостатъчност.

Най-честата форма след облъчване при рак на гърдата е радиационно-индуцираната брахиална плексопатия (РИБП), когато радиотерапията е насочена към гръдния кош, аксиларния (мишничния) регион, гърдите или врата, докато шансовете за повторна поява на тумор са по-малки днес, поради наличието на магнитен резонанс (MRI) и позитронно-емисионна томография (PET).

Етиология

При радиационна терапия, включваща аксиларните и супраклавикуларните (подключични) лимфни възли, е невъзможно да не се засегнат и нормални тъкани, включително и брахиалния плексус.

Радиационната доза, начина на лечение, приложението на химиотерапевтици, хирургичното лечение на лимфни възли, а също и съпътстващи заболявания като диабет, хипертония, затлъстяване и съдови заболявания, имат голямо значение при развитието на радиационно увреждане на брахиалния плексус.

Механизмът на увреждане представлява комбинация на нарушена клетъчна пролиферация и локализирана исхемия. Крайният резултат е вторичното образуване на фиброза в нервните и други меки тъкани след микроциркулационна недостатъчност. Всичко това води до исхемично увреждане на аксоните и Швановите клетки.

Клинична картина

Най-често плексопатията се развива за няколко месеца до няколко години с постепенно влошаване на болката и парестезиите (мравучкане, изтръпване и други усещания по кожата). Една трета от пациентите се влошават бързо и развиват значителна слабост, лимфедем (оток на кожата и подкожието поради затруднено оттичане на лимфата) и болка. Рядко, уврежданията се представят като леки и относително обратими симптоми.

Интервалът, от последната радиационна доза до появата на първите симптоми, е различен - средният времеви диапазон е от 7.5 месеца до 6 години, но симптомите могат да се развият и десетилетия след лечението. Сетивни симптоми, като изтръпване, парестезии и дизестезии, заедно с потене и слабост в ръката, са преобладаваните симптоми. Тези неврологични прояви могат да прогресират и да доведат до слабост и оточност в ръката.

Повечето радиационни плексопатии са болезнени - когато има болка, симптомите са ограничени до рамото и проксималната (близката) част на ръката. Такава болка обикновено се класифицира като лека до умерена по интензивност. Значителните болкови оплаквания са по-често свързани с рецидивиращ тумор, отколкото с радиационна плексопатия.

Диагноза

Физикално изследване

Находките при физикално изследване попадат предимно в две категории:

• неврологичните прояви са по-изявени в горната част на гръдния кош, има и намалени дълбоки сухожилни рефлекси. Миокимията (непрекъснати, неволеви движения, потрепвания на мускулатурата на лицето) е трудно да се визуализира чрез палпация (опипване). По принцип няма нарушения в артериалната или венозната циркулация на засегнатия крайник, а също и промени в крайника, които да насочват към венозна недостатъчност (варикоза, язви или дерматити);
• изследванията на опорно-двигателния апарат може да разкрият намалял, пасивен диапазон на движение в скапулоторакалните и гленохумералните стави, което е резултат от фиброза на скелетномускулните тъкани поради радиотерапията или поради следоперативно развитие на съединителна тъкан. В засегнатия крайник не се наблюдават повишена чувствителност или изливи;

Няма специфично изследване, което да помогне за диференцирането на рациационно-индуцираната брахиална плексопатия от други увреждания на брахиалния плексус.

Инструментални изследвания

Обикновената радиография няма диагностична стойност при това заболяване.

Компютърната томография (КТ) може да покаже дифузна инфилтрация в засегнатите тъкани.

Използването на магнитен резонанс (MRI) показва минимални промени. Ако традиционните изследвания показват нормални находки, то използването на позитронно-емисионна томография (PET) предоставя допълнителна възможност за изключване на подозирана малигнена плексопатия. Злокачествената етиология на брахиален плексит е свързана със значителното натрупване на 18-флуоро-2-деокси-D-глюкоза, което показва повишен метаболизъм и е свързано с неопластични процеси.

Електродиагностични тестове могат да бъдат използвани, за да се направи разграничение дали уврежданията на брахиалния плексус са от радиация или предизвикани от неопластични заболявания. Необходимо е и изследване на нервната проводимост, за се да изключват други причини за парестезии в пръстите, като синдром на карпалния тунел.

Иглената електромиография (ЕМГ) при радиационно-индуцирания брахиален плексит разкрива миокимия по-често, отколкото при плексопатия, предизвикана от неопластични процеси.

В някои случаи са необходими хирургическо изследване и биопсия, за да се направи разграничение между индуциран от радиация и тумор-индуциран брахиален плексит.

Лечение

Хирургичното лечение е насочено към премахване на фиброзната тъкан, с цел да се премахне механичното притискане на плексуса и неговото кръвоснабдяване.
Хистологичните открития могат да включват: фиброза на елементи на нервната система и на заобикалящите меки тъкани; хронична периневрална микросъдова исхемия.

Фармакотерапия

Целта на фармакотерапията при други уточнени невропатии е да се намали заболяемостта и да се предотвратят усложненията. Терапията включва:

• антиконвулсанти - използват се за овладяване тежките мускулни спазми и за седация при невралгия;
• трициклични антидепресанти - имат антихолинергична ефект върху централната и периферната нервна система, както и потискат активната резорбция на норадреналин и серотонин;
• инхибитори на обратния захват на серотонина;

Антибиотично лечение се прилага при наличието на индикации за инфекция.

Други методи

Физикалната терапия е насочена към намаляване на болката, укрепване, запазване на диапазона на движение и намаляване на лимфедема. Интервенциите трябва да са насочени към основни нарушения, като:

• слабост - назначаване на терапевтични упражнения за подобряване на еластичността и силата на мускулите на раменния пояс. Гленохумералната става може да изисква превръзка при извършването на ежедневните дейности, с цел да се намали степента на сублуксация и дискомфорт;
• болка - прилагането на топли или студени процедури трябва да става внимателни, ако е нарушена сетивността в крайника. За контрол на болката може да се приложи транскутанна електрическа невростумулация;
• лимфедем - провежда се ръчна терапия и апаратна интермитентна пневматично-компресионна терапия. Прилагат се средства, повишаващи постепенно налягането в горните крайници;
• диапазон на движение - упражнения в домашни условия, за да се запази диапазонът на движение и силата в крайниците;

При наличие на лимфаденит, хигиената играе важна роля при радиационно-индуцираната брахиална плексопатия.

Венепункцията трябва да се избягва, за да се избегне риска от целулит или лимфангит (възпаление на лимфните съдове). Ако засегнатият крайник е травмиран и има кожни разкъсвания, трябва да се наблюдава внимателно за появата на целулит или лимфангит. .

Заглавно изображение: www.freepik.com