Черен дроб МКБ D13.4

Черният дроб е най-голямата жлеза в човешкото тяло, разположен в горния десен квадрант на корема, под диафрагмата.

Черният дроб е съставен от четири лоба (дяла), всеки с различен размер и форма.

Основната функционална единица на черния дроб е чернодробното делче, като всяко делче е съставено от милиони чернодробни клетки (хепатоцити), които са основните метаболитни клетки на черния дроб.

Черният дроб играе важна роля в метаболизма на организма, като изпълнява множество разнообразни функции, включително:

• регулация съхранението на гликоген;
• разрушаване на ненужни еритроцити;
• синтез на плазмени протеини;
• производство на хормони;
• детоксикация;

Черният дроб е част и от храносмилателната система, като произвежда жлъчка, подпомагаща разграждането на липидите от храната.

Подробна информация на черния дроб и неговите функции ще намерите в:

»Анатомия на черен дроб (hepar)

»Секреция на жлъчка

Изображение: www.freepik.com

В това МКБ D13.4 Черен дроб са разгледани доброкачествените новообразувания, които засягат най-големият вътрешен орган в човешкото тяло.

Доброкачествените тумори на черния дроб (ДТЧД) се срещат често, имат разнообразен характер и в повечето случаи са асимптоматични.

Всеки вид клетки на черния дроб (хепатоцити, жлъчни, ендотелни или други мезенхимни клетки) могат да претърпят доброкачествена трансформация, но само четири лезии имат клинична значимост:

1. хемангиом;
2. фокална нодуларна хиперплазия;
3. хепатоцелуларен аденом;
4. чернодробни кисти;

Тези тумори по-често засягат млади жени.

От клинична гледна точка значение имат:

• симптомите;
• анамнезата;
• хормоналния статус;
• естеството на тумора;
• психологичните аспекти на този проблем;

С въвеждането на високочувствителни методи за образна диагностика се е увеличила честотата на случайно диагностицираните чернодробни новообразувания. Тези тумори се означават като инциденталоми (откриват се случайно, инцидентно при изследване по друг повод), като не предизвикват никакви симптоми и клинични прояви.

В редки случаи доброкачествените тумори на черния дроб се диагностицират поради наличие на симптоми или усложнения.

Доброкачествените лезии на черния дроб, които са описани в МКБ D13.4 Черен дроб, са:

Солидни лезии

Хемангиом:

Кавернозните хемангиоми са най-често срещаните ДТЧД, като честотата им достига до 20% от общата популация.

Тези тумори обикновено имат малки размери и представляват вродена хамартоматозна пролиферация (разрастване) на ендотелните клетки (клетките, покриващи вътрешната повърхност на съдовете) на кръвоносните съдове, като в около 10% от случаите тези лезии са множествени.
www.semanticscholar.org

Терминът "гигантски хемангиом" се използва за лезия, която е по-голяма от 5 см.

Клинична картина

При хемангиомите рядко се наблюдават симптоми (болка в резултат на некроза, инфаркт или тромбоза), освен в случаите, когато туморите са големи (>10 см).

Хемангиомите могат да увеличат размерите си по време на бременност и да се свият след менопаузата.

Въпреки че в някои тумори са установени рецептори за естроген, приемът на орални контрацептиви не се смята за рисков фактор за нарастването на тези тумори.

Усложнения

Усложненията при кавернозните хемангиоми включват:

• спонтанна или посттравматична (след травма) руптура (разкъсване), което в рядка част от случаите води до остър хеморагичен шок;
• синдром на Kassabach-Meritt, включващ кървене, тромбоцитопения и коагулопатия;
• синдром на Blumgart-Bornman-Terblanche, който включва треска и болки в корема;

Склерозиращият хемангиом представлява кавернозен хемангиом, в който настъпват инволутивни (обратно развитие) изменения.
Диагнозата на този тумор чрез методите за образна диагностика може да бъде трудно и изисква и хистологична диагноза.

Ангиоматозата представлява изключително рядко състояние, при което са налице множество хемангиоми. При това състояние обикновено не се наблюдават симптоми и е придружено от развитието на хемангиоми в кожата или други органи.

Фокална нодуларна хиперплазия (ФНХ):

Фокалната нодуларна (възловидна) хиперплазия е второто най-често срещано солидно доброкачествено новообразувание на черния дроб, срещащо се при около 3% от населението.

ФНХ се счита за не-неопластична лезия, която се развива в резултат на хиперплазия, предизвикана от вродени съдови малформации или смущения в кръвоснабдяването.

От хистологична гледна точка ФНХ обикновено е във вид на плътна, лобулирана (делчеста) и добре ограничена лезия.

Макроскопски (видим с невъоръжено око), основната характеристика е наличието на централно разположена стелатна (с формата на звезда) тъкан, от които произлизат фиброзни септи (прегради), разделящи лезията на множество нодули (възли) или псевдонодули.
www.webpathology.com

Епидемиолгия

Фокалната нодуларна хиперплазия се среща по-често при жени на възраст 20-40 години.

В 10-20% от случаите лезиите са мултифокални (група отделни тумори се развиват независимо един от друг, без да се отделят от основния тумор), като при около 20% от тях са налице и хемангиоми.

Рисков фактор

Употребата на орални контрацептиви не представлява рисков фактор в развитието на фокалната нодуларна хиперплазия, като Световната здравна организация (СЗО) препоръчва да не се спира приема на контрацептиви при жени с ФНХ.

Лечението на ракови заболявания при деца чрез химиотерапия или трансплантация на хемопоетични стволови клетки също е докладвано като рисков фактор за развитието на фокалната нодуларна хиперплазия при деца, като една трета от тях развиват мултифокална ФНХ.

Фокалната нодуларна хиперплазия не притежава злокачествен потенциал, като обикновено не се наблюдават изменения при нея, но може и да се наблюдава намаляване в размерите с течение на времето.
При по-малко от 20% от пациентите с ФНХ се наблюдават симптоми.

Фокалната нодуларна хиперплазия се развива главно в нормален черен дроб и трябва да се разграничава от ФНХ-подобни лезии, които се развиват в черен дроб, засегнат от алкохолна цироза или съдови заболявания, като например тромбоза на порталната вена, синдром на Budd-Chiari и болест на Rendu-Osler.
В тези случаи е много важно да се направи разграничаване между ФНХ-подобните нодули и хепатоцелуларен карцином.

Нодуларната регенеративна хиперплазия (НРХ) представлява дифузна трансформация на нормалния чернодробен паренхим в малки регенеративни възелчета, които се различават от възлите при цироза или фокална нодуларна хиперплазия.

Редица заболявания и лекарства са свързани с развитието на НРХ, като например:

1. миелопролиферативни и лимфопролиферативни заболявания;
2. хронични съдови заболявания;
3. ревматологични заболявания;
4. използването на стероиди или химиотерапевтични агенти.

Нодуларната регенеративна хиперплазия обикновено се открива случайно при изследване по друг повод.

Хепатоцелуларен аденом

Хепатоцелуларният аденом (ХЦА) представлява много рядко срещано доброкачествено новообразувание на черния дроб, като честотата му е 1:106.
ХЦА обикновено се среща като солитарна (единична), добре различима лезия.

Епидемиология

Честотата на злокачествена трансформация варира между 4 и 10%, най-често е 5%.

Това новообразувание се развива предимно при жени, които са в детеродна възраст, като развитието му е свързано с повишените нива на естроген, дължащи се на екзогенни (външни) и ендогенни (вътрешни) източници.
Изображение: www.niehs.nih.gov

Рисков фактор

Идентифицирани няколко рискови фактори за тази трансформация:

• размер > 5 см;
• мъжки пол;
• болест, свързана със съхранението на гликоген;
• използването на андрогени;
• мутации в бета-катенина;

Продължителен прием на високи дози орални контрацептиви представлява рисков фактор за развитие на хепатоцелуларен аденом, докато спирането на приема на контрацептиви води до регресия на ХЦА.

Употребата на анаболни андрогенни стероиди, болест на гликогенното съхранение (тип I и III), както и галактоземия (рядко срещано генетично метаболитно заболяване, при което е нарушена обмяната на галактозата), също повишават риска от ХЦА, като мъжете се засягат по-често.

Усложнения

Двете основни усложнения при това новообразувание са:

1. спонтанна руптура с последващо субкапсуларно (под капсулата на черния дроб) или интраперитонеално кървене;
2. злокачествена трансформация в хепатоцелуларен карцином;

Класификация

Хепатоцелуларните аденоми се класифицират в 4 подтипа, въз основа на генетични и патологични критерии:

1. хепатоцелуларен аденом без активиране на хепатоцитен нуклеарен фактор 1-алфа (HNF1-alpha) — в 35-40% от случаите;
2. хепатоцелуларен аденом с бета-катенин (ß-catenin — функционален белтък, регулиращ координацията на клетъчната адхезия и генната транскрипция) мутация — 10-15%;
3. възпалителен хепатоцелуларен аденом (в над 50% от случаите), като в около 10% от случаите е налице бета-катенин мутация;
4. некласифицирани хепатоцелуларни аденоми, за които няма специфични фенотипни маркери

Първият тип аденоми се срещат предимно при жени и често се асоциират хистологично с дифузна чернодробна стеатоза.

Аденомите с бета-катенин мутация се срещат по-често при пациенти от мъжки пол, като често водят до развитието на хепатоцелуларен карцином.

Възпалителните ХЦА се срещат по-често при пациенти, които са с индекс на телесна маса (Body mass index, BMI) над 25 и злоупотребяващи с алкохол.
При този тип тумори има по-голям риск за кръвоизлив и слаб риск за злокачествена трансформация.

По-рядко срещани доброкачествени тумори на черния дроб

Ангиомиолипомът е много рядък чернодробен тумор, съставен от мастна тъкан, епителоидни или гладкомускулни клетки, както и кръвоносни съдове със задебелени стени.

Усложнения

Усложненията при този рядък тумор включват притискане на околните тъкани, тъй като това новообразувание има потенциал за нарастване на размери, както и за злокачествена трансформация, като последното се наблюдава рядко.
www.semanticscholar.org

Чернодробният липом представлява добре отграничена лезия с хомогенна структура, която се среща по-рядко от ангиомиолипом.

При около 50% от случаите с чернодробен липом може да е налице предшестваща чернодробна стеатоза.

                                                   Изображение: www.researchgate.net

Чернодробните липоми могат да се развият в резултат на:

1. затлъстяване;
2. диабет;
3. алкохолизъм;
4. употребата на стероиди;
5. химиотерапия;
6. антивирусна терапия;

Хамартом с мезенхимен произход е друго рядко срещано новообразувание на черния дроб, което съдържа жлъчни каналчета, незрели мезенхимни клетки и хепатоцити, като най-често се диагностицира в детска възраст.

Изображение: www.researchgate.net

Билиарните хамартоми, подобно на аденомите на жлъчните пътища, билиарните аденофиброми и комплексите на Von Meyenburg, представляват малки нодули (възелчета), често са разположени субкапсуларно (под капсулата на черния дроб).

Много е важно разграничаването на хамартомите от аденокарциномни метастази.

Изображение: https://peir.path.uab.edu

Кистозни новообразувания

Киста на черния дроб

Обикновените кисти на черния дроб представляват вродени жлъчно-чернодробни лезии, за които се смята, че са резултат от прогресивна дилатация (разширение) на билиарни хамартоми, като нямат комуникация (връзка) с жлъчните каналчета.

www.liver.co.uk

Епидемиология

Честотата не тези лезии варира между 1.6 и 18%, като се срещат най-често при жени между 50 и 60-годишна възраст.

Усложнения

Усложнения се наблюдават рядко (обикновено при много големите кисти), като включват:

1. кръвоизлив в кистата;
2. притискане на жлъчните каналчета;
3. компресия (притискане) на съдове;
4. притискане на органи;
5. руптура (разкъсване);
6. вторична инфекция;
7. рядко холангиокарцином;

Хепатобилиарен кистаденом

Хепатобилиарните кистаденоми представляват рядко срещани, доброкачествени кистозни новообразувания на жлъчната система, съставляващи по-малко от 5% от всички хепатобилиарни (жлъчно-чернодробни) кистозни маси.

Тези тумори се развиват по-често в границите на черния дроб (при около 80% от случаите), но могат да засегнат и екстрахепаталните (намиращи се извън черния дроб) жлъчни пътища, а по-рядко и жлъчния мехур.

Кистаденомите могат да бъдат серозни, но по-често са муцинозни.

Хепатобилиарните кистаденоми са премалигнени (предракови) новообразувания и често се трансформират в кистаденокарциноми.

Серумните нива на карциноембрионалния антиген (СЕА) и СА19-9 в повечето случаи са нормални, като повишените стойности трябва да насочват към злокачествена трансформация.

Изображение: https://link.springer.com

Муцинозните кистозни новообразувания се наблюдават предимно при жени на средна възраст (40-60 години), като обикновено клиничните прояви се дължат на големите им размери (> 10 см) и притискането на околните структури.
Усложненията могат да включват:

1. обструктивна жълтеница;
2. хроничен холецистит;
3. холелитиаза;

Диагноза

Клиничните симптоми и анамнезата на пациента са от решаващо значение при диагнозата на доброкачествените тумори на черния дроб.

Диагностично предизвикателство е разграничаването между три типа лезии:

1. тумори, които трябва да бъдат отстранени;
2. тумори, които трябва да бъдат наблюдавани;
3. тумори, които не изискват действия към този момент;

При тези тумори може да са налице симптоми, но е възможно и да няма клинични прояви:

При симптоматични пациенти: Симптомите обикновено се дължат на наличието на големи кисти или на некротични/хеморагични аденоми.
В изключително редки случаи симптомите могат да се дължат на фокална нодуларна хиперплазия или хемангиом.

В случай на хеморагични или руптурирали тумори се прилагат методи за образна диагностика и хирургична резекция.

При липсата на симптоми: С развитието на методите за образна диагностика зачестяват и случаите на случайно открити тумори — инциденталоми.

Диагнозата се основава на:

1. лична или фамилна анамнеза за злокачествени заболявания;
2. извършването на подходящи за възрастта скринингови методи;
3. анамнеза за прекаран хепатит;
4. кръвопреливания;
5. интравенозна употреба на наркотици;
6. употребата на естроген или прогестерон;

Биохимичното изследване на черния дроб, серологични изследвания за доказване на вирусни антитела и антигени, както и на туморни маркери, са полезни за изключването на чернодробно заболяване.

Диагностицирането на доброкачествените новообразувания на черен дроб включват различни методи за образна диагностика:

• ехография;
• компютърна томография (КТ) с използване на контрастни вещества;
• магнитен резонанс (MRI);

Ултразвуковото изследване обикновено се прилага като първи метод при търсенето на тумор на черния дроб.

Ехографията е лесен за изпълнение и неинвазивен метод, чрез който може да се направи разграничаване между солидни от кистозни лезии, както и откриване на малки хемангиоми или чернодробни кисти.
Въпреки това, диагностичната специфичност за солидни лезии е ниска, дори когато се подобри чрез използването на цветен доплер или контрастна ехография.

Трифазна компютърна томография е много добър вариант за диагностициране на лезии, особено големи хемангиоми или фокална нодуларна хиперплазия, в много случай самостоятелното прилагане на тази техника не е достатъчно за поставяне на диагноза.

MRI е най-добрият метод за образна диагностика, по отношение на специфичност, при диагностициране на чернодробни увреждания, особено когато се използват специфични за черния дроб контрастни вещества.

Лечение

Основната трудност при лечението на доброкачествените тумори на черния дроб е да се определи дали е необходима операция, като се определи съотношението риск-полза.

При доброкачествените лезии на черния дроб могат да се приложат четири типа оперативни интервенции, в зависимост от естеството на развитие на тумора:

1. животоспасяваща операция при спешни състояния;
2. симптоматична операция при пациенти с болка или дискомфорт;
3. превантивна операция при тумори, при които има голям риск от усложнения;
4. диагностична операция, когато чрез други методи не могат да се разграничат доброкачествени от злокачествени тумори;

www.freepik.com

Индикациите за оперативна намеса включват:

Кървящи тумори: Клиничните прояви включват остро появила се болка в корема, дължаща се на субкаспуларно (под капсулата на черния дроб) разположен голям хематом и/или хемоперитонеум (кръвоизлив в перитонеалната кухина) и развитие на хеморагичен шок, което обикновено е резултат от спонтанна руптура (разкъсване) на аденом, а в много редки случаи — на хемангиом.

Солитарни (единични) симптоматични тумори: Симптоматичните тумори обикновено имат големи размери. Решението за хирургична интервенция се основава на тежестта на симптомите и рисковете при операция, като операцията включва пълно отстраняване на тумора.

Солитарни асимптоматични тумори: Диагностицираните чрез методи за образна диагностика хемангиоми, фокална нодуларна хиперплазия и кисти, трябва да бъдат лекувани консервативно, независимо от техните размери.

Не се препоръчва проследяване на пациентите, защото не е необходимо оперативно лечение, ако не са налице симптоми, дори туморите да нараснат на размери.
Необоснованото и продължително проследяване може да предизвика безпокойство и дори симптоми при пациентите.

При асимптоматичните аденоми трябва да се обсъди хирургично лечение като превантивна мярка, поради рисковете от кървене и злокачествена трансформация.

В около 12% от случаите някои малки аденоми кървят, което затруднява разграничаването на аденом от хепатоцелуларен аденом при образна диагностика и дори при хистологично изследване.

Множествени лезии: Лечението на множествените форми на доброкачествените тумори е трудно, тъй като пълното хирургично премахване невинаги е възможно, а освен това няма и ясни препоръки за тяхното лечение.

Крайните резултати при операция се определят от симптомите и естеството на тумора.

Заглавно изображение: www.freepik.com