Клинична патология на стеатоза на черния дроб

Стеатозата на черния дроб, позната още като мастен черен дроб, е дегенеративен процес на натрупване на триглицериди и други мазнини в чернодробните клетки. Тя може да бъде неалкохолна и алкохолна.

Етиология

Състоянието, което е най-често свързано със стеатоза на черния дроб, е метаболитен синдром. Това включва състояния като диабет тип II, затлъстяване и хипертриглицеридемия.

Други фактори, като лекарства (например амиодарон, тамоксифен, метотрексат), алкохол, метаболитни аномалии (галактоземия, заболявания при съхранение на гликоген, хомоцистинурия и тирозинемия), хранителен статус (недохранване, тежка малнутриция, пълно парентерално хранене, глад), или други здравословни проблеми могат да допринесат за мастни заболявания на черния дроб.

Няколко рискови фактора могат да повлияят на развитието на напреднало алкохолно чернодробно заболяване, включително следното:

• Минималните количества алкохолен прием, свързани с повишен риск от алкохолни чернодробни заболявания варират от 40 до 80 грама/ден за 10-12 години. Безопасните граници за употреба на алкохол не са ясно определени.
• Генетиката играе роля в консумацията на алкохол и алкохолизма. Ранните данни предполагат генетична предразположеност към развитието на алкохолно чернодробно заболяване, най-вече свързана с различията в основните чернодробни ензими, участващи в метаболизма на алкохола
• Няколко проучвания показват висока честота на антитяло на вируса на хепатит С (HCV) при пациенти с алкохолно чернодробно заболяване, както и претоварване с желязо.
• Затлъстяването и хранителните навици са замесени в индивидуалната чувствителност към алкохолно чернодробно заболяване

Патогенеза

Патогенеза при стеатоза на черния дроб - в неувреден черен дроб се съдържат неутрални липиди, които представляват около 5% от нормалното тегло на черния дроб.

Мастна дегенерация на черния дроб възниква в резултат съчетаното действие на няколко механизма:

• Мастна инфилтрация в резултат усилен транспорт от постъпващите с храната и от мастните депа липиди в хепатоцита
• Липонеогенеза - има засилена трансформация на въглехидратите в свободни мастни киселини при прехранване
• Усилена естерификация на мастни киселини и превръщането им в триглицериди
• Намалено разграждане на мастните киселини поради нарушена бета-оксидация
• Намален синтез на апоптотеини съпроводено с намалено отделяне на триглицериди от черния дроб и натрупването им
• Разграждане на липопротеидните комплекси в мембраната на хепатоцитите

Мастната промяна представлява интрацитоплазматичното натрупване на триглицериди (неутрални мазнини). В началото хепатоцитите представляват малки мастни вакуоли (липозоми) около ядрото (микровезикуларна мастна промяна). На този етап чернодробните клетки са пълни с множество мастни капчици, които не изместват централно разположеното ядро. В късните стадии размерът на вакуолите се увеличава, като се избутва ядрото в периферията на клетката, като се получава характерно появяване на пръстен (макровезикуларна мастна промяна). Тези везикули са добре очертани и оптически "празни", защото мазнините се разтварят по време на обработката на тъканите. Големите вакуоли могат да се обединят и да произведат мастни кисти, които са необратими лезии.

Макровезикуларната стеатоза е най-често срещаната форма и обикновено се свързва с алкохол, диабет, затлъстяване и употребата на кортикостероиди. Остър мастен черен дроб на бременността и синдром на Рейе са примери за тежко чернодробно заболяване, причинено от микровезикуларна мастна промяна. Поставянето на диагноза стеатоза на черния дроб се прави, когато мазнините в черния дроб надвишават 5-10% от теглото.

Дефектите в метаболизма на мастните киселини са отговорни за патогенезата на заболяването, което може да се дължи на дисбаланс в консумацията на енергия и неговото изгаряне, което води до съхранение на липиди, или може да бъде следствие на периферна устойчивост на инсулин, при което транспортирането на мастни киселини от мастна тъкан на черния дроб се увеличава. Нарушението или инхибирането на рецепторни молекули, които контролират ензимите, отговорни за окислението и синтеза на мастни киселини, допринася за натрупването на мазнини. Освен това е известно, че алкохолизмът уврежда митохондриите и другите клетъчни структури, което допълнително нарушава клетъчния енергиен механизъм. От друга страна, неалкохолната стеатоза на черния дроб може да започне като излишък от неметаболизираната енергия в чернодробните клетки. Чернодробната стеатоза се счита за обратима и до известна степен непрогресивна, ако основната причина е намалена или премахната.

Тежкият мастен черен дроб понякога се придружава от възпаление, което се нарича стеатохепатит. Прогресията към алкохолен стеатохепатит или неалкохолен стеатохепатит зависи от персистирането или тежестта на причинителя. Патологични лезии при двете състояния са сходни. Въпреки това, степента на възпалителния отговор варира в широки граници и невинаги корелира със степента на натрупване на мазнини. Стеатоза (задържане на липиди) и начало на стеатохепатит може да представлява последователни етапи в прогресията на стеатоза на черния дроб.

Заболяване на черния дроб с голямо възпаление и висока степен на стеатоза често прогресира до по-тежки форми на заболяването. На този етап често присъстват балониране на хепатоцити и некроза от различна степен. Смъртта на чернодробните клетки и възпалителните реакции водят до активиране на чернодробни звездни клетки, които играят основна роля в чернодробната фиброза. Степента на фиброза варира в широки граници. Перисинусоидалната фиброза е най-често срещана, особено при възрастни, и преобладава в зона 3 около крайните чернодробни вени.

Патологични характеристики

Макроскопски черният дроб е с увеличени обем и тегло - до 2500 грама, консистенцията е мековата, еластичността е намалена, капсулата е гладка лъскава, прозрачна. На срез чернодробният рисунък не личи добре, паренхимът е с жълто-кафява оцветка - наподобя гъши дроб.

Хистологично стеатоза на черния дроб се характеризира с натрупване на мазнини, което е най-силно изразено в перицентралната (центролобуларна) зона. Макровезикуларната стеатоза е правило. Хепатоцитите, съдържащи една или повече големи мастни капки, изместват ядрото до ексцентрична позиция (фигура 1). Случайното освобождаване на липиди от разкъсване на раздути хепатоцити може да предизвика лек локализиран възпалителен отговор (липогрануломи), съставен предимно от макрофаги и от време на време лимфоцити.

Въпреки, че инфилтрацията на черния дроб с възпалителни клетки обикновено не е забележима при пациенти със стеатоза самостоятелно, в някои случаи е забелязана фиброза около крайни венули (перивенуларна фиброза) или хепатоцити (перицелуларна фиброза). Ранните промени, наблюдавани с електронния микроскоп включват натрупване на мембранно-свързани мастни капки, пролиферация на гладкия ендоплазмен ретикулум и постепенно изкривяване на митохондриите. Микровезикуларната стеатоза се разпознава все по-често.

Алкохолната пенеста дегенерация (микровезикуларна мастна промяна, фигура 2) е терминът, използван за описване на клиничен синдром при хора с хроничен алкохолизъм. Синдромът се характеризира с жълтеница и хиперлипидемия и се свързва с поразителна микровезикуларна стеатоза и изобилие от гигантски митохондрии, наблюдавани при чернодробна биопсия.

Специфични хистологични находки в неалкохолна стеатоза на черния дроб или неалкохолен стеатохепатит включват следното:

• Стеатоза, която обикновено е макровезикуларна, но може да бъде микровезикуларна или смесена
• Възпалителни инфилтрати, състоящи се от смесени неутрофилни и мононуклеарни клетки, обикновено без портални инфилтрати (за разлика от хепатит С)
• Балонираща дегенерация
• Фиброза

Стеатозата на черния дроб бива разпространена в единични клетки, огнищна или дифузна. В зависимост от големината на капките в хепатоцитите различаваме три типа стеатоза:

• Дребнокапчеста стеатоза - обемът на мастните е по-малък от този на хепатоцита.
• Среднонокапчеста стеатоза - няколко вакуоли се сливат в по-големи капки, размерът на тези мастните е равен на хепатоцита.
• Едрокапчеста стеатоза - при разкъсване на мембраната на хепатоцита и сливане на мастните капки на съседни хеаптоцити с образуване на големи мастни кисти.

Стеатозата в единични клетки се характеризира с дребно- или среднокапчести промени в единични хепатоцити пръснати несистемно в чернодробното делче. Огнищната стеатоза се характеризира с групи от няколко хепатоцита с белези на стеатоза. Дифузната стеатоза се характеризира с разпространение на стеатозата по протежение на цялото чернодробно делче - поне 50% от хепатоцитите са с белези на стеатоза.

Промените свързани със стеатоза на черния дроб са обратими - при премахване на вредния фактор, промените в черния дроб търпят обратно развитие в рамките на няколко месеца.

Усложненията от заболяването най-често са развитие на мастна цироза на черния дроб или развитие на липонекроза и формиране на липогранулом в чернодробното делче.