Шоков черен дроб

Шоковият черен дроб, или наричан още остра чернодробна недостатъчност, е появата на тежки усложнения бързо след първите признаци на чернодробно заболяване (като жълтеница) и показва, че черният дроб е претърпял тежки увреждания (загуба на функция на 80-90% от чернодробните клетки). Комплексните усложнения са чернодробната енцефалопатия и нарушената протеинова синтеза. Острата чернодробна недостатъчност често засяга младите хора и носи много висока смъртност.

Острата чернодробна недостатъчност е широкообхватен термин, който включва както фулминантна чернодробна недостатъчност, така и субективна чернодробна недостатъчност (или късна поява на чернодробна недостатъчност). Фулминантна чернодробна недостатъчност обикновено се използва за описание на развитието на енцефалопатия в рамките на 8 седмици от началото на симптомите при пациент с предишен здрав черен дроб. Субективната чернодробна недостатъчност е запазена за пациенти с чернодробно заболяване до 26 седмици преди развитието на чернодробната енцефалопатия.

Чести причини за шоков черен дроб са предозиране с парацетамол (ацетаминофен), идиосинкратична реакция към лекарства, прекомерна консумация на алкохол (тежък алкохолен хепатит), вирусен хепатит (хепатит А или В - изключително честа при хепатит С), остър мастен черен дроб при бременност и идиопатичен мастен черен дроб (без очевидна причина). Болестта на Уилсън (наследствено натрупване на мед) може често да се проявява с остра чернодробна недостатъчност.

Развитието на церебрален оток е основната причина за заболеваемост и смъртност при пациенти с остра чернодробна недостатъчност. Етиологията на тази интракраниална хипертензия не е напълно разбрана, но се счита за многофакторна. Накратко, хиперамонемията може да бъде включена в развитието на церебрален оток. Счита се, че мозъчният оток е както цитотоксичен, така и вазогенен.

Цитотоксичният оток е следствие от нарушеното клетъчно осморегулиране в мозъка, което води до оток на астроцитите. Подуването на кортикални астроцити е най-често срещаното наблюдение в невропатологичните проучвания на мозъчния оток при шоков черен дроб.

В мозъка амонякът се детоксифицира до глутамин чрез амидиране на глутамат чрез глутамин синтетаза. Натрупването на глутамин в астроцитите води до подуване на астроцитите и мозъчен оток. Има ясни доказателства за повишена концентрация на глутамин в мозъка при животински модели с остра чернодробна недостатъчност. Връзката между високите нива на амоняк и глутамин и повишена интракраниална хипертензия е съобщена при хора.

Увеличаването на вътречерепния кръвен обем и мозъчният кръвоток е фактор при остра чернодробна недостатъчност. Повишеният церебрален кръвоток се дължи на нарушаване на мозъчната авторегулация. Разрушаването на церебралната авторегулация се смята, че е медиирано от повишени системни концентрации на азотен оксид, който действа като мощен вазодилататор.

Друга последица от фулминантната чернодробна недостатъчност е многостепенна органна недостатъчност, която често се наблюдава в контекста на хипердинамично циркулаторно състояние, което имитира сепсис (ниска системна съдова резистентност). Следователно, циркулаторната недостатъчност и лошата перфузия на органите вероятно или инициират или подпомагат усложненията на фулминантната чернодробна недостатъчност.

Развитието на чернодробна недостатъчност представлява окончателен общ резултат от голямо разнообразие от потенциални причини, както предполага широката диференциална диагноза. Както при много лекарства, които преминават през чернодробния метаболизъм (в този случай от цитохром Р-450), оксидативният метаболит на ацетаминофен е по-токсичен от този на наркотиците. Изглежда, че силно реактивният активен метаболит N-ацетил-р-бензохинон-имин медиира голяма част от свързаното с ацетаминофен увреждане на чернодробната тъкан чрез образуване на ковалентни връзки с клетъчните протеини.

Вторият и по-малко очевиден сценарий се случва при пациент, който консумира алкохол редовно. Това не изисква непременно история на злоупотреба с алкохол или алкохолизъм. Дори умерен или социален пияч, който постоянно консумира една до две напитки дневно, може да изчерпи достатъчно вътрешно хранителните глутатионни резерви. Това води до потенциално смъртоносна хепатотоксичност от това, което иначе е безопасна доза ацетаминофен (под максималната обща доза от 4 грама/децилитър) при нищо неподозиращо лице. Пациентите с шоков черен дроб могат да имат неразпозната или несигурна ацетаминофенна токсичност.

Находките от биопсия на черния дроб може да са неспецифични, но като цяло откритията зависят от основната етиология на шоков черен дроб.

Проби от чернодробна биопсия при пациенти с хепатит, предизвикан от идиосинкратичен медикамент, водещ до фулминантна чернодробна недостатъчност, обикновено показват патоглобулна некроза. При пациенти с фулминантна чернодробна недостатъчност, причинена от ацетаминофен, е характерна центролобуларна некроза, но може да се наблюдава и патоглобулна травма.

Вирусният хепатит обикновено предизвиква патоглобуларно увреждане и може да се окаже трудно да се различи от хепатит, предизвикан от медикаменти. Наличието на микровезикуларна стеатоза предполага някои лекарства (например валпроева киселина, салицилати при синдрома на Reye) като причина за фулминантна чернодробна недостатъчност, но това откритие се наблюдава и при остър мастен черен дроб при бременност.

Характерно е изчезването на гликогена и появата на така наречените светли клетки на Краевский. Освен това, в зависимост от тежестта на шока, се намират некрози на отделни хепатоцити или центролобуларни чернодробни некрози. В синусоидите се намират множество неутрофилни левкоцити и единични фибринни микротромби. Пространствата на Дисе са оточни. Купферовите клетки са набъбнали и в тях се доказват фагирани фибрин деградационни продукти.