Коремница (peritoneum)

Коремницата (перитонеум - peritoneum) представлява серозна ципа, която покрива вътрешната повърхност на стените на коремна кухина, като на определени места се прехвърля от тези стени върху вътрешните органи и ги обвива. Това анатомично образувание е изградено от един ред плоски мезотелни клетки, който притежава единични микровили по върховата си повърхност. Характерна особеност на мезотелиалните клетки е способността да се трансформират в макрофаги или фибробласти, които напускат серозната ципа и попадат в перитонеалната кухина.

Коремницата, покриваща стените на коремната кухина, се нарича пристенна (париетална) коремница - peritoneum parietale, а тази част, която обхваща изцяло или частично вътрешните коремни органи се нарича органна (висцерална) коремница - peritoneum viscerale. В преходните места, където се осъществява прехвърлянето на пристенната към висцералната коремница, се формират т. нар. опораци - meso-, или връзки - ligamenta. Пространството, което се загражда между двата листа на перитонеума се нарича перитонеална кухина - cavitas peritonealis. В нея се секретира серозна течност, която осигурява овлажняването на повърхността на коремницата, като по такъв начин се облекчава триенето на коремните органи като помежду им и със стените на коремната кухина. Цялата коремница представлява серозна торба, в която се разполагат редица коремни органи. У мъжа тя е напълно затворена, а у жената има само две малки отвърстия за отворите маточните тръби.

Перитонеумът се прикрепва към стените на коремна кухина и външната повърхност на коремните органи чрез слой от съединителна тъкан - субсероза (tunica subserosa), съдържащ различно количество мастна тъкан. Този слой е най-силно развит в областта на задна коремна стена, където мастната тъкан е много добре представена.

Органите в коремната кухина се покриват в различна степен от перитонеума, като в зависимост от това се различават:

• интраперитонеално разположени органи - покрити са изцяло от коремница и се прикрепят подвижно за коремната стена посредством дубликатури на серозната ципа - връзки и опораци;
• органи с мезоперитонеално положение - по-голямата им външна повърхност е покрита от коремница (обикновено от три страни);
• ретроперитонеални органи - покрити са от коремница само от едната си стана.

Преходът на перитонеума от стените на коремна кухина към вътрешните органи в тази област се осъществява от задна коремна стена, долна повърхност на диафрагмата и от горна част на предна коремна стена, която се разполага на равнището на пъпа.

От намиращата се над пъпа част на предна коремна стена и от диафрагмата перитонеумът преминава по външната повърхност на черния дроб, като формира три връзки: lig. falciforme hepatis - сърповидна връзка, lig. coronarium - венечна връзка, която завършва в лява и дясно с ligg. triangularia - дясна и лява триъгълна връзка. В областта на диафрагмалната повърхност на черния дроб листовете на тези връзки се раздалечават и обхващат органа, като образуват серозната му обвивка - tunica serosa hepatis. От долната повърхност на черния дроб, в областта на porta hepatis перитонеумът се продължава в дубликатура, осъществяваща връзка на черния дроб със стомаха и дуоденума. Тази дубликатура е представена от две условно разделени връзки - lig. hepatogastricum (чернодробно-стомашна връзка) и lig. hepatoduodenale (чернодробно-дуоденална връзка), и се означава като малко було - omentum minus. Между двата листа на lig. hepatoduodenale се разполагат порталната вена, чернодробната артерия и жлъчните канали.

Частта от малкото було, която достига малката стомашна кривина, се разделя на два листа, продължаващи съответно по предната и задна стена на стомаха. Те го обвиват изцяло и формират неговата серозна обвивка. В областта на голямата кривина на стомаха двата серозни листа се съединяват и продължават низходящо, като формират голямото було - omentum majus. В горната част на голямата кривина двата листа на серозната обвивка се прехождат към слезката, образувайки стомашно-слезковата връзка - lig. gastrosplenicum.

Голямото було води началото си от голямата стомашна кривина и се състои от два листа. То покрива отпред напречното ободно черво, насочва се низходящо, като покрива отпред и тъкочревните примки. При своя свободен ръб, голямото було се връща обратно нагоре, достигайки напречното ободно черво, като сраства с него и с неговия опорак - mesocolon transversum. Между низходящите и възходящи листове на голямото було съществува празнина единствено при новородени, докато у възрастни тя е облитерирала. При последните между стомаха и напречното ободно черво голямото було формира връзка - lig. gastrocolicum, изградена от два листа. Останалата част от булото се състои от четири листа. Опоракът на напречния участък на дебелото черво се формира по следния начин: от задната коремна стена пристенната коремница се прехвърля върху червото, обхваща го като образува неговата серозна обвивка и се връща обратно към задна коремна стена. Залавното място на mesocolon transversum върху задна коремна стена започва от десния бъбрек, пресича низходящата част на дуоденума и главата на задстомашна жлеза, преминава пред предния й ръб и завършва в горния край на левия бъбрек.

В напречно направление коремницата се прехвърля върху сляпото черво - cecum, и възходящото ободно черво - colon ascendens, като обхваща сляпото черво от всички страни, а възходящото ободно черво - само от три страни: латерална, предна и медиална. Сляпото черво не притежава опорак, въпреки че е покрито от коремница от всички страни. Чревеобранзият израстък (апендикс) - apendix vermiformis, е обхвана от изцяло от перитонеум, който прехожда в опорака на този израстък - mesoapendix.

В близост до срединната равнина на задна коремна стена париеталния перитонеум прехожда в опорака на тънко черво - mesenterium. Мястото на този преход се определя като негов корем - radix mesenterii, който има кос ход - започва отгоре и отляво и се насочва надолу и надясно. Radix mesenterii има дължина около 15 см и води началото си наляво от втори поясен прешлен. След това по своя ход коренът пресича отпред крайния участък на дуоденума, коремна аорта, долна празна вена, десния пикочопровод, преминава над десния m. psoas major и завършва в дясна хълбочна яма. Между двата листа на мезентериума се разполагат кръвоносни съдове за празното и хълбочното черво, лимфни съдове и възли, както и нервни влакна. Левият лист на мезентериума преминава към задната коремна стена, откъдето перитонеумът продължава хода си към низходящото ободно черво - colon descendens, като го обхваща от три страни подобно на colon ascendens. В низходящо направление перитонеумът обхваща сигмовидното ободно черво от всички страни и формира неговия опорак - mesocolon sigmoideum.

Коремницата в областта на малкия таз покрива частично правото черво, като при мъжа се продължава върху пикочния мехур, а при жената върху матката и след това върху пикочния мехур. От областта на горно-задна повърхност на пикочния мехур перитонеумът се продължава в пристенната коремница на предна коремна стена. По своето протежение коремницата образува множество извивки и загражда няколко джобчета и улеи. Познаването им има съществено практическо значение, тъй като възпалителните процеси в коремната кухина могат да се ограничат в областта на определени джобчета и улеи. В тях могат да се вмъкнат и инкарцерират чревни гънки - появяват се перитонеални хернии.

Подробна информация за възпалителните процеси на перитонеума може да прочетете при:

• Перитонит

Перитонеалната кухина - cavitas peritonealis, е разделена условно на три отдела

• два коремни - горен и долен коремен отдел;
• тазов - перитонеален отдел на таза.

1. Горният коремен отдел е ограничен отдолу от опорака на напречното ободно черво, а отгоре - от диафрагмата. В него се разполагат три перитонеални сакчета или торбички: чернодробна, предстомашна и оментална.

• Чернодробната торбичка - bursa hepatica, представлява цепковидно пространство, разположено между десния купол на диафрагмата, покрит от пристенна коремница, и диафрагмалната повърхност на десния чернодробен дял, покрит от висцерален перитонеум. Това пространство е ограничено медиално от сърповидната връзка, а назад - от венечната връзка и дясната триъгълна връзка.
• Предстомашната торбичка - bursa pregastrica, е ограничена отгоре от пристенния перитонеум, който покрива левия диафрагмален купол, а отдолу от серозните обвивки (органна коремница) на левия дял на черен дроб, предна повърхност на стомаха и слезката, и предните листове на lig. hepatogastricum и lig. gastrosplenicum. Тази торбичка се загражда от дясно от lig. falciforme, а отзад - от венечната връзка и лявата триъгълна връзка.
• Булна торбичка - bursa omentalis, се локализира зад малкото було, зад стомаха и зад горния участък на голямото було, като задната й стена се формира от париеталната коремница, залягаща върху коремната аорта, долната куха вена и предната повърхност на панкреаса. Отдолу това перитонеално сакче се ограничава от mesocolon transversum. В него се различава едно преддверие - vestibulum bursae omentalis, което се ограничава отпред от lig. hepatoduodenale и горната част на дуоденума. Към предверието води отвор на торбичката - foramen epiploicum, който е разположен в дясно от lig. hepatoduodenale и е единственото място за достъп до торбичката. Наляво тя достига до слезката, където завършва сляпо, ограничена от lig. gastrosplenicum и lig. phrenicosplenicum.

В горния коремен отдел се откриват и два субхепатални улея - преден и заден (recessus subhepatici).

2. Долният коремен отдел на cavitas peritonealis заема пространството от опорака на напречното ободно черво до входа на малкия таз. В него се откриват различни образувания на коремницата - канали, улеи, пазухи, вдлъбнатини и ямки. Между дясната коремна стена и възходящото ободно черво се разполага десният страничен канал - canalis lateralis dexter, който във възходяща посока води до горния коремен отдел. Отляво има аналогичен канал - canalis lateralis sinister, ограничен от лявата коремна стена и низходящото ободно черво. Навътре от тези канали се намират съответно: десният мезентериален синус - sinus mesenterialis dexter, разположен между мезентериума и възходящото ободно черво; и левия мезентериален синус - sinus mesenterialis sinister, локализиран между опорака на тънко черво и низходящото ободно черво. При възпалителни процеси в коремницата най-често се наблюдава ограничаване на възпалителния инфилтрат в единия от посочените синуси или канали.

В долния коремен отдел са описани редица улеи - recessus. Горният и долен дуоденален улей - reccesus duodenales (superior et inferior), се заграждат отдясно от flexura duodenojejunalis, а отляво от - plica duodenojejunalis. Под сляпото черво се намира постлана с коремница ямка - fossa cecalis, като над нея се откриват малки вдлъбвания на перитонеума - recessus retrocacales. В областта над и под най-крайната част на хълбочното черво, непосредствено преди прехода му към цекума, се разполагат два улея - recessus ileocecalis superior и recessus ileocecalis inferior. В долната част на левия страничен канал се разполага recessus intersigmoideus, който се открива при отместване на сигмовидното черво надясно.

3. Тазовият перитонеален отдел се локализира в най-горния отдел на малкия таз. При преминаването на урогениталната коремница - peritoneum urogenitale, от един върху друг орган в малкия таз се образуват вдлъбнатини. При мъжа в областта на прехода между правото черво и пикочния мехур се формира excavatio rectovesicalis. У жената се формират две вдлъбнатини на коремницата: excavatio rectouterina, известно още като Дъгласово пространство (cavum Douglasi), което се разполага при прехода перитонеума от правото черво към матката; и excavatio vesicouterina, образуващо се при прехода между матката и пикочния мехур.

По предната коремна стена пристенният перитонеум образува гънки и ями. В срединната равнина се открива нечифтна гънка - plica umbilicalis mediana, която се простира от върха на пикочния мехур до пъпа. От двете й страни се намират по две чифтни гънки: plica umbilicalis mediana et lateralis (вътрешна и странична пъпни гънки). Латералната гънка се предизвиква от долните епигастрални вена и артерия - a. et v. epigastrica inferior. Между изброените гънки се заграждат по три ямки от ляво и дясно на среднната равнина, които се намира непосредствено над равнището на слабинната връзка - lig. inguinale. Срединната и медиалната гънка заграждат надмехурната яма - fossa supravesicalis. Между медиалната и латералната гънка се открива медиална слабинна яма - fossa inguinalis medialis, съответстваща на медиалния подкожен отвор на слабинния канал. В страни от латералната гънка се намира латералната слабинна яма - fossa inguinalis lateralis. Тази яма съответства на страничния предперитонеален отвор на слабинния канал - anulus inguinalis profundus. Под медиалната част на слабинната връзка се наблюдава хлътване на коремницата - fossa femoralis, което по положение съответства на пръстена на бедрения канал - anulus femoralis.