Клинична патология при злокачествени тумори на пениса

Ракът на пениса е злокачествен растеж, открит по кожата или в тъканите на пениса. Около 95% от злокачествени тумори на пениса са плоскоклетъчни карциноми. Други видове като клетъчен карцином на Меркел, дребноклетъчен карцином и меланом, обикновено са редки. Под общото название "рак на пениса" се има предвид агресивен плоскоклетъчен карцином на кожата на главичката на пениса или на вътрешния слой на препуциума, характеризиращ се с инвазивен растеж и ранно метастатично разпространение в лимфните възли.

Епидемиология

Ракът на пениса е рядък рак в развитите страни с годишна честота, варираща от 0,3 до 1 на 100 000 годишно, като представлява около 0,4–0,6% от всички злокачествени заболявания. Карциномът на пениса представлява 20-30% от всички видове рак, диагностицирани при мъже, които живеят в Азия, Африка и Южна Америка.

Ракът на пениса е рядък при обрязаните мъже, особено ако са били обрязани като новородени. В световен мащаб най-ниските проценти на заболеваемост, 0,1 случая на 100 000 мъже, са установени в страни, които имат здрави медицински системи и религиозни практики, водещи до високи нива на неонатално обрязване, като Израел.

Злокачествените тумори на пениса обикновено са заболяване на по-възрастните мъже. Честотата на рак на пениса рязко се увеличава при мъже на възраст 60 години или повече и достига пик при мъжете на възраст 80 години. Туморът обаче не е необичаен при по-младите мъже. Едно проучване съобщава, че 22% от пациентите с рак на пениса са по-млади от 40 години, а 7% са по-млади от 30 години.

Етиология

Честотата на карцином на пениса варира в зависимост от хигиенните практики и културните и религиозни вярвания. Фимозата присъства най-малко при 25-75% от мъжете с това заболяване. Информацията за наличието на фимоза често остава незаписана в слаборазвитите страни и липсват епидемиологични данни.

Обрязването е утвърдено като ефективна профилактична мярка при рак на пениса. Данните от повечето големи серии демонстрират, че ракът на пениса почти никога не се наблюдава при индивиди, които са обрязани в неонаталния период. Заболяването се среща по-често, когато обрязването се забави до пубертета. Обрязването на възрастни предлага малка или никаква защита.

Няма твърди доказателства, че смегмата действа като канцероген, въпреки че това схващане е широко разпространено. Ролята на вирусна инфекция продължава да се изучава. Както ракът на пениса при мъжете, така и ракът на маточната шийка при жените са били свързани с инфекция с човешки папилома вирус (HPV). При жени, чиито сексуални партньори са имали рак на пениса, разпространението на рака на маточната шийка се увеличава 3-8 до 8 пъти. HPV-16 и HPV-18 са открити при една трета от мъжете с рак на пениса. Дали тези вируси са замесени в причиняване на неоплазията или са открити като сапрофити, не е установено. Няма данни да показват, че херпесните вирусни инфекции причиняват рак на пениса.

Пушенето на цигари и тютюнът за дъвчене също се считат за рискови фактори. Хариш и Рави съобщават, че рискът за тези, които пушат повече от 10 цигари на ден, е 2,14. Комбинацията от тютюн за дъвчене и пушене на цигари повиши риска до 3.39.

Травмата на пениса, която обикновено се състои от ожулвания, включващи препуциума, и анамнеза за хроничен баланит, възникнал повече от 2 години преди поставянето на диагнозата, има коефициент на шансове 23 за карцином in situ и съответно 4.6 за инвазивен рак.

Интраепителиалната неоплазия на пениса се счита за премалигнена, но само 5-15% от тези лезии се развиват в инвазивен плоскоклетъчен карцином. Когато карцином in situ се появи на главичката на пениса, се нарича еритроплазия на Queyrat.

Карцином in situ може да се развие и в тъканта около входа на уретралния канал и да се разпространи надолу. Тези лезии имат червен до червено-кафяв вид и като цяло имат неправилна граница. Подозрителните лезии трябва да подканят биопсия за установяване на диагноза.

Патогенеза

От всички злокачествени тумори на пениса 95% са плоскоклетъчни карциноми. Около половината от тях произхождат от некератинизиран епител на главичката на пениса или от вътрешния слой на препуциума. Други злокачествени заболявания (меланом, сарком) или метастази са изключително редки в пениса.

Има два различни патогенни пътя, участващи в развитието на карцином на пениса. Около една трета от случаите са свързани с инфекция с човешки папиломен вирус. Имунохистохимичното откриване на р16 се използва като заместващ параметър за HPV асоциация. Най-често идентифицираните HPV серотипове са HPV 16, 18, 31, 33, 45, 56 и 65. HPV-асоциираният рак на пениса може да се разграничи от не-HPV-асоциирани типове с помощта на полимеразна верижна реакция или имунохистохимия.

Вторият патогенен път е хронично възпаление, свързано например с lichen sclerosus или хронично възпаление на препуциума, свързано с фимоза.

Ракът на пениса обикновено започва като малки лезии по главата на пениса или препуциума. Те варират от бяло-сиви, неправилни екзофитни до червеникаво плоски и язвени ендофитни маси. Те постепенно растат странично по протежение на повърхността и могат да покрият цялата глава на пениса и препуциума, преди да нахлуят в тялото на пениса. Колкото по-обширна е лезията, толкова по-голяма е възможността за локална инвазия и възлови метастази. Ракът на пениса може да бъде папиларен и екзофитен или плосък и язвен. При нелекуване може да се появи автоампутация на пениса.

Темповете на растеж на папиларните и язвените лезии са сходни, но плоските улцеративни лезии са склонни да метастазират по-рано в лимфните възли и следователно са свързани с по-ниска 5-годишна преживяемост. Ракови заболявания, по-големи от 5 сантиметра и тези, включващи повече от 75% от тялото на пениса, са свързани с високо разпространение на възлови метастази и по-ниска степен на преживяемост, но последователна връзка между размера на рака, наличието на метастази в ингвиналния възел и оцеляването не е идентифициран.

Нелекуваното метастатично уголемяване на регионалните възли води до некроза на кожата, хронична инфекция и в крайна сметка смърт от сепсис или кръвоизлив, вторично до ерозия в бедрените съдове. Клинично очевидните далечни метастази в белия дроб, черния дроб, костите или мозъка са необичайни до късно в хода на заболяването, често след лечението на първичното заболяване. Отдалечените метастази обикновено са свързани със засягане на регионални възли.

Патологични характеристики

Туморите се класифицират според диференциацията си на нисък клас, междинен и висок клас. Съответно, добре диференцирани тумори са тези, които представят сходство с нормални или хиперплазмени плоскоклетъчни клетки, различни само по отношение на наличието на минимална базална или парабазална атипия (Фигура 1). Туморите са класифицирани като висока степен, когато е налице каквато и да е степен на анаплазия. След оптично увеличение тези области показват ниска или никаква кератинизация, повишена връзка цитоплазма и ядро, удебеляване на базалната мембрана, ядрен плеоморфизъм, агрегиран хроматин, изявен нуклеол и многобройни митози (Фигура 2). Смята се, че туморите са умерено диференцирани, когато няма критерии да се считат за ниски или високо диференцирани.