Злокачествени меланинообразуващи тумори

Меланомът, известен също като злокачествен меланом, е вид рак на кожата, който се развива от съдържащите пигмент клетки, известни като меланоцити. Меланомите обикновено се срещат в кожата, но рядко могат да се появят в устната кухина, червата или окото.

Меланомите произхождат от меланоцити, които възникват от невралния гръден кош и мигрират към епидермиса, увеята, менингите и ектодермалната лигавица. Меланоцитите, които се намират в кожата и произвеждат защитен меланин, се съдържат в основния слой на епидермиса, в кръстопътя на дермиса и епидермиса.

Меланомите могат да се развият в или близо до предишна съществуваща прекурсорна лезия или в здраво изглеждаща кожа. Злокачественият меланом, развиващ се в здравата кожа, се появява de novo, без данни за прекурсорна лезия. Много от тези меланоми се индуцират от слънчево облъчване. Меланомът може да се появи и в неекспонирани области на кожата, включително дланите, ходилата и перинеума.

Меланомите обикновено са причинени от увреждане на ДНК в резултат на излагане на ултравиолетова светлина от слънцето. Генетичната предразположеност също играе роля.

Ултравиолетовата радиация увеличава риска от меланом. Тези, които работят в самолети, също изглежда, че имат повишен риск, за който се смята, че се дължи на по-голяма експозиция на ултравиолетово лъчение.

Ултравиолетовата UVB светлина (дължини на вълните между 315-280 нанометра) от слънцето се абсорбира от ДНК на клетките на кожата и води до вид директно ДНК увреждане. Почти подобно на UVB, UVA светлината (по-дълги дължини на вълните между 400-315 нанометра) от слънцето или от солариумите може да бъде директно абсорбирана от ДНК на клетките (при около 100 до 1000 пъти по-ниска ефективност от абсорбираната UVB).

Проучванията показват, че експозицията на ултравиолетовите лъчи е един от основните фактори, допринасящи за развитието на меланом, спадащ към злокачествени меланинообразуващи тумори. Случайно екстремно излагане на слънце (което води до "слънчево изгаряне") е причинно свързано с меланом. Меланомът е най-често срещан на гърба при мъжете и по долните крайници при жени (области с периодично излагане на слънце).

Възможни значими елементи при определянето на риска включват интензивността и продължителността на експозицията на слънце, възрастта, при която се появява експозицията на слънце, и степента на пигментация на кожата. Нивата на меланом са най-високи в страните, заселени от мигранти от Северна Европа, които имат голямо количество директна, интензивна слънчева светлина, която кожата на заселниците не е приспособена, най-вече Австралия. Експозицията по време на детството е по-важен рисков фактор, отколкото експозицията в зряла възраст. Това се наблюдава в проучванията за миграция в Австралия.

Многото тежки слънчеви изгаряния увеличават вероятността бъдещите слънчеви изгаряния да се развият в меланом поради кумулативни увреждания. Слънцето и солариумите са основните източници на ултравиолетова радиация, които повишават риска от меланом.

Редица редки мутации, които често се развиват в семейства, значително повишават чувствителността към меланом. Няколко гени повишават рисковете. Някои редки гени имат сравнително висок риск от причиняване на меланом.  Генетичното тестване може да се използва за търсене на мутации.

Най-ранният стадий на меланом започва, когато меланоцитите започват да растат извън контрол. Меланоцитите се намират между външния слой на кожата (епидермиса) и следващия слой (дермиса). Този ранен етап на заболяването се нарича радиална фаза на растеж, когато туморът е с дебелина по-малка от 1 милиметър. Тъй като раковите клетки все още не са достигнали кръвоносните съдове по-дълбоко в кожата, много е малко вероятно този ранен стадий на меланом да се разпространи в други части на тялото. Ако меланомът се открие на този етап, то обикновено може да бъде напълно отстранен оперативно.

Когато туморните клетки започват да се движат в различна посока - вертикално нагоре в епидермиса и в папиларната дерма - поведението на клетките се променя драматично.

Следващата стъпка в еволюцията е инвазивната радиална фаза на растеж, което е объркващо понятие. Обяснява обаче процеса на радиалния растеж, при който отделни клетки започват да придобиват инвазивен потенциал. От този момент нататък меланомът може да се разпространи. Дълбочината на лезията обикновено е по-малка от 1 милиметър, според някои автори.

Следващата вертикална фаза на растеж е инвазивният меланом. Туморът става способен да расте в заобикалящата тъкан и може да се разпространи около тялото чрез кръвоносни или лимфни съдове. Дебелината на тумора обикновено е повече от 1 милиметър, а туморът включва по-дълбоките части на дермата.

Тялото предизвиква имунологична реакция срещу тумора по време на вертикалната фаза на растеж, която се оценява от присъствието и активността на тумор-инфилтриращите лимфоцити. Тези клетки понякога напълно унищожават първичния тумор. Това се нарича регресия, което е последният етап на развитие. В някои случаи първичният тумор е напълно унищожен и се открива само метастазирал тумор.

Има пет различни форми или хистологични типове малигнен меланом:

• Повърхностно разпространяващ се меланом - приблизително 70% от кожните малигнени меланоми са от този тип. Много от тях възникват от пигментиран диспластичен невус, често такъв, който отдавна е стабилен. Типични промени включват язви, разширение или промени в цвета. Повърхностно разпространяващ се меланом може да се намери на всяка повърхност на тялото, особено главата, шията и торса.
• Нодуларна форма - представляват приблизително 10-15% от меланомите и също се срещат често на всички повърхности на тялото, особено на торса. Тези лезии са най-симетричните и еднородни от меланомите и са тъмно кафяви или черни. Радиалната фаза на растеж може да не е очевидна при тази форма. Обаче, ако тази фаза е очевидна, тя е краткотрайна, тъй като туморът се развива бързо във вертикалната фаза на растеж, което прави нодуларната форма високорискова лезия.
• Меланом тип злокачествено лентиго - също представляват 10-15% от меланомите. Обикновено те се намират на места, изложени на слънце. Могат да се наблюдават области на хипопигментация и често са доста големи.
• Меланом тип акрално лентиго - появява се върху дланите, ходилата и субунгвалните области. Туморът е изключително агресивен, с бърза прогресия от радиалната до вертикалната фаза на растеж.
• Меланом тип мукозно лентиго - развива се от лигавичния епител, който линизира дихателните, стомашно-чревните и пикочо-половите пътища. Тези лезии представляват приблизително 3% от меланомите, диагностицирани годишно и могат да се появят на всяка лигавична повърхност, включително конюнктивата, устна кухина, хранопровод, вагина, женска уретра, пенис и анус.

Хистологично, меланомите са асиметрични и слабо очертани лезии с архитектурно нарушение и обикновено изразена цитологична атипия. Специфичните особености включват консумация на епидермиса, разпространение на мегеноцити, гнезда на меланоцити с различен размер и форма, меланоцити в лимфо-васкуларни пространства, дълбоки и нетипични митози и повишена апоптоза. Улцерацията, ако е налице, е лош прогностичен фактор. Митотичните фигури са чести.

Меланомните клетки могат да бъдат категоризирани в два основни типа: епителиоидни и вретеновидни клетки. Епителиоидните клетки са големи и кръгли с изобилна еозинофилна цитоплазма, видни везикуларни ядра и големи нуклеоли. Те най-често възникват при повърхностно разпространение и нодуларни меланоми.

Терминът "in situ" се отнася до тумор, който не е разкъсал основната мембрана. Така меланом in situ е меланомът, ограничен до епидермиса без кожна инвазия. Меланомът in situ може да бъде излекуван с просто изрязване и да изисква по-тясна граница на ексцизия от инвазивния меланом.

Трябва да се отбележи, че в рамките на същите области на лезията инвазивният тумор често е обграден от in-situ компонент, което прави клиникопатологичната корелация жизненоважна. Трябва да се извършат серийни разряди и имунохистохимични изследвания, за да се изключат повърхностни случаи. Фигура 1 показва оцветяване с Melan-A за случай, за който се смята, че е меланом in situ в рутинни секции. Мелан-А разкрива редки положителни клетки в дермата, показателни за ранна инвазия.

Повърхностно разпространяващият се меланом е най-честия вариант на злокачествени меланинообразуващи тумори. Тези тумори най-често се срещат на гърба при мъжете и долните крайници при жените. Хистологично те се характеризират с атипични епителиоидни меланоцити, открити поотделно или групирани, разпръснати из епидермиса (фигура 2). Туморните клетки имат изобилна цитоплазма, ядрен плеоморфизъм и видни нуклеоли. Пролиферацията на меланоцитите може да се види, като се простира над върховете на папилата в непрекъснатост. Инвазивните дермални компоненти показват липса на съзряване и различна степен на атипия.

Нодуларният меланом се представя като бързо увеличаваща се нодула. Хистологично има дермална маса от диспластични туморни клетки с възходяща епидермална инвазия, но с минимално съседно епидермално разпространение или хоризонтален растеж. Туморните клетки често са кръгли и епителиови в морфология с хиперхроматични ядра (фигура 3).

Меланом тип злокачествено лентиго е подтип на меланом, който се появява на хронично изложена на слънце кожа на скалпа, лицето или шията. Честотата се увеличава с възрастта. Това е прекурсорна лезия и е форма на меланом in-situ. Клиничното увреждане е неправилна форма и пигментирана макула, която бавно се увеличава (фигура 4).

Епидермалните промени включват променлива епидермална атрофия и пролиферация на диспластични меланоцити в дермо-епидермалното съединение. Епидермалната пигментация е променлива, но може да включва целия епидермис. При по-напреднали лезии могат да се наблюдават фокални гнезда и често се наблюдават многоядрени меланоцити с видни дендритни процеси. Кожните промени включват слънчева еластоза и наличие на меланофаги и малки фокуси на лимфоцитите. Инвазивните фокуси могат да бъдат пропуснати при оцветяване с хематоксилин и еозин, но открити със специални петна.

Лентигинозният меланом е новокласифицирана форма на меланом и е бавно прогресиращ вариант, възникващ върху увредена от слънце кожа на торса и крайниците. Хистологичните особености включват лентигинозна хиперплазия, както и фокални гнезда на меланоцити с различна цитологична атипия и странично разпространение на единични меланоцити.

Акралният лентигинозен меланом е най-разпространеният вариант на меланом при хора с тъмна кожа, но възниква при еднаква честота във всички раси. Може да има вретеновидна или епителиоидна клетъчна морфология. Промените могат да бъдат леки с разсеяни атипични меланоцити, разположени близо до основния слой. Епидермалната акантоза и удължаването на потните канали са характерни особености (фигура 5).

Кожните метастази на меланом могат да предизвикат диагностично объркване. Метастатичният меланом може да нахлуе в дермата или подкожната тъкан и да образува нодуларна туморна маса без инвазия на надлъчващия епидермис. Моделът на растеж може да имитира доброкачествен интрадермален невус. Обикновено липсата на епидермално засягане е добра представа, че туморът е метастазирал от друго място, но понякога метастазите могат да нахлуят в епидермиса и силно да симулират първичен меланом.