Клинична патология при абсцес на белия дроб

Абсцес на белия дроб се определя като коликвационна некроза на белодробната тъкан и образуване на кухини, съдържащи некротични отломки или флуиди, причинени от микробна инфекция. Образуването на няколко малки (по-малко от 2 сантиметра) абсцеси понякога се нарича некротизираща пневмония или белодробна гангрена. Както белодробният абсцес, така и некротизиращата пневмония са прояви на подобен патологичен процес. Неуспехът при разпознаване и лечение на заболяването е свързан с лош клиничен изход.

През 20-те години на миналия век приблизително една трета от пациентите с абсцес на белия дроб умират. Д-р Дейвид Смит постулира, че аспирацията на пероралните бактерии е механизъм на инфекция. Абсцесът на белите дробове е опустошителна болест в периода преди откриването на антибиотиците, когато една трета от пациентите умират, още една трета се възстановяват, а останалите развиват инвалидизиращи заболявания като повтарящи се абсцеси, хроничен емпием, бронхиектазии или други последствия от хронични пиогенни инфекции. В ранния пост антибиотичен период сулфонамидите не подобряват изхода на пациенти с белодробен абсцес. След като пеницилините и тетрациклините стават достъпни, резултатите се подобряват. Въпреки че резекционната хирургия често е била разглеждана като вариант на лечение в миналото, ролята на операцията значително намалява с течение на времето, тъй като повечето пациенти с неусложнени белодробни абсцеси в крайна сметка реагират на продължителна антибиотична терапия.

Белодробните абсцеси могат да бъдат класифицирани въз основа на продължителността и вероятната етиология. Острите абсцеси са на възраст под 4-6 седмици, а хроничните абсцеси са с по-голяма продължителност. Първичните абсцеси са инфекциозни по произход, причинени от аспирация или пневмония в здравия гостоприемник. Вторичните абсцеси са причинени от предварително съществуващо състояние (например обструкция), разпространение от екстрапулмоналното място, бронхиектазия и/или имунокомпрометирано състояние. Белодробните абсцеси могат да бъдат допълнително характеризирани от отговорния патоген. Въз основа на начина на разпространение, белодробният абсцес може да бъде бронхогенен (аспирация, инхалация) и хематогенно разпространен от други заразени места.

Най-често абсцесът на белите дробове възниква като усложнение на аспирационната пневмония, причинена от анаероби на устната кухина. Пациентите, които развиват белодробен абсцес, са предразположени към аспирация и често имат пародонтално заболяване. Бактериалният инокулант от гингивалната бразда достига до долните дихателни пътища и инфекцията се инициира, тъй като бактериите не се изчистват от защитния механизъм на пациента. Това води до аспирационен пневмонит и прогресия до тъканна некроза 7-14 дни по-късно, което води до образуване на белодробен абсцес.

Други механизми за абсцес на белия дроб включват бактеремия или ендокардит на трикуспидната клапа, причинявайки септична емболия (обикновено множествена) в белия дроб. Синдром на Lemierre, остра орофарингеална инфекция, последвана от септичен тромбофлебит на вътрешната югуларна вена, е рядка причина за белодробни абсцеси.

Поради трудността да се получи материал, незамърсен от непатогенни бактерии, колонизиращи горните дихателни пътища, белодробните абсцеси рядко имат микробиологична диагноза. Публикуваните доклади сочат, че анаеробните бактерии са най- значимите патогени в белодробния абсцес. Най-често срещаните анаеробни видове са Peptostreptococcus, видове Bacteroides, видове Fusobacterium и микроаерофилни стрептококи.

Аеробни бактерии, които нерядко могат да причинят белодробен абсцес, включват Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes, Streptococcus pneumoniae (рядко), Klebsiella pneumoniae, Haemophilus influenzae, Actinomyces species, Nocardia species и грам-отрицателни бактерии.

Не бактериалните и атипичните бактериални патогени също могат да причинят белодробни абсцеси, обикновено при имунокомпрометираните гостоприемници. Тези микроорганизми включват паразити (например видове Paragonimus и Entamoeba), гъби (например Aspergillus, Cryptococcus, Histoplasma, Blastomyces и Coccidioides species) и Mycobacterium species.

Белодробните абсцеси вероятно се проявяват по-често при пациенти в старческа възраст, поради увеличената честота на пародонталното заболяване и повишеното разпространение на дисфагия и аспирация.

Макроскопски при абсцес на белия дроб могат да се наблюдават различни промени. Абсцесите могат да бъдат единични или множествени (възникващите по хематогенен път, след аспирация, пневмония и бронхиектазии). Обичайно абсцесът е с кръгловата форма, размери от няколко милиметра до 5-6 сантиметра. По-големите се съобщават с различни по калибър бронхи, наричани дрениращи. Абсцесната кухина съдържа жълта, понякога със зеленикав оттенък, гной. Хематогенните абсцеси са малки и са разпръснати навсякъде в белодробния паренхим. Абсцесите, възникващи след аспирация, са разположени в долните дялове и предимно в десния бял дроб, поради по-вертикалния ход на главния му бронх.

Микроскопски при абсцес на белия дроб се установява, че стената на острия абсцес е изградена от некротично променена и гнойно инфилтрирана белодробна тъкан, докато при хроничния се наблюдава пиогенна мембрана. Белодробните абсцеси започват като малки зони на некроза, развиващи се в консолидираните сегменти при пневмония. Тези области могат да се сливат, за да образуват единични или многобройни зони на супурация, които се наричат абсцеси на белите дробове. Ако антибиотиците прекъсват естествената история на ранен етап, лечението не води до остатъчни промени. Когато прогресивното възпаление ерозира в съседните бронхи, съдържанието на абсцеса се отделя като зловонни храчки. След това настъпва фиброза, която причинява плътен белег и сепарира абсцеса (фигура 1). Абсцесът все още може да се появи, а разпиляването на гной в бронхиалното дърво може да разпространи инфекцията.

Усложненията, които могат да се наблюдават са от различно естество. Често възникват хронична пневмония (нови пневмонични огнища и бронхогенни абсцеси), гноен плеврит, метастачини абсцеси в други органи (мозъчен абсцес, гноен менингит), изтощение и вторична амилоидоза.

Прогнозата за белодробен абсцес след лечение с антибиотици обикновено е благоприятна. Над 90% от тях се лекуват само с медицинско лечение, освен ако не са причинени от бронхиална обструкция, вследствие на карцином. Факторите, свързани с лоша прогноза, включват напреднала възраст, инвалидност, недохранване, инфекция с човешки имунодефицитен вирус или други форми на имуносупресия, злокачествени заболявания и продължителност на симптомите, по-големи от 8 седмици. Степента на смъртност при пациенти с базов имунокомпрометиран статус или бронхиална обструкция, при които се развива белодробен абсцес, може да достигне 75%.