Абсцес на белия дроб и медиастинума МКБ J85

› Въведение

› Честота

› Причини

› Рискови фактори

› Патофизиология

› Симптоми

› Диагноза

› Диференциална диагноза

› Лечение 

› Усложнения

› Прогноза

Въведение

Абсцесът на белия дроб се дефинира като ограничен участък от гной или некротични участъци в белодробния паренхим, който до образуването на кухина и след образуване на бронхопулмонална фистула, навлизане на въздух в самата кухина.

Абсцес на белия дроб и медиастинума е в групата на белодробните инфекции като белодробна гангрена и некротизираща пневмония, която се характеризира с образуването на множество абсцесни кухини.

Клиничните признаци и терапията на белодробния абсцес са описани за първи път още от Хипократ. В предантибиотичната ера една трета от пациентите с белодробен абсцес са завършвали с летален изход, другата трета се възстановявали напълно, а останалите оцелявали с хронифициране на инфекциозния процес, образуването на емпием или бронхиектазии. Тогава операцията се е смятало за единствена ефективна терапия, а днес повечето от пациентите се възстановяват напълно с правилно приложение на антибиотично лечение.

Друга важна особеност за самите абсцеси е, че в предантибиотичната ера те са се причинявали основно от един вид бактерии, докато днес почти във всички случаи се касае за полимикробна флора. Това естествено затруднява консервативното лечение на абсцеса поради повишаващата се резистентност на бактериите.

Абсцес на белия дроб основно се разделя на:

• остър - продължителност по-малко от 6 седмици
• хроничен - продължителност повече от 6 седмици

Освен това, абсцесът е първичен, когато е в резултат на орофарингеален секрет (дентална или периодонтална инфекция, синузит, рефлукс на стомашно съдържимо). При вторичните абсцеси, се наблюдава първичен възпалителен или инфекциозен процес, обхващащ белодробния паренхим, следствие, на който се образува абсцесна кухина. В зависимост от начина на разпространение, белодробният абсцес може да бъде бронхогенен (аспирация, вдишване) и хемаготенен (дисеминация от други инфектирани места).

Честота

Белодробните абсцеси са сред често срещаните усложнения на белите дробове, като честотата в общата популация не е известна. Въпреки това, абсцесите са основно характерни за пневмониите причинени от стафилококи (S. aureus), които са сравнително често срещани сред хората. В публикувани епидемиологични данни за разпространението на заболяването се съобщава за преобладаване на белодробните абсцеси при мъже.

Заболяването основно се среща при пациенти в по-напреднала възраст поради повишената честота на дентални инфекции, дисфагия и аспирация. Въпреки това, серия от проучвания показват, че средната възраст за белодробен абсцес е 41 години, особено при пациенти с алкохолизъм.

Причини

Както вече споменахме, белодробните абсцеси могат да бъдат класифицирани като първични или вторични. Те се различават по начина на развитие на самия процес и бактериалните причинители.

Първичен белодробен абсцес

• Хроничен алкохолизъм - според проучване направено през 2015 г. прекомерната употреба на алкохол е най-вероятната причина да направи човек податлив на развитие на белодробен абсцес. Хората с алкохолизъм често изпитват пристъпи на повръщане и качествени промени в съзнанието. Тези състояния увеличават вероятността човек да аспирира стомашно съдържимо, което може да доведе до аспирационен пневмонит и инфекция. Освен това тези пациенти често имат отслабена имунна система поради лошо цялостно здраве и малнутриция, което улеснява възникването на инфекция.

• Аспирационен пневмонит - аспирационната пневмония е инфекция, която се развива след инхалиране на храна или секрети от устата и стомаха. Най-честата причина е гастроезофагеалната рефлуксна болест (ГЕРБ). Друга честа причина за аспирация на стомашно е в резултат на обща анестезия или интоксикация.
• Стафилококова пневмония - патогномоничен белег за пневмониите, причинени от стафилококи е образуването на белодробни абсцеси. Когато абсцеса пенетрира в бронхите пациентите се оплакват от зловонна миризма на дъха (халитоза), както и обилна гнойна експекторация. Въпреки това, заболяването протича сравнително благоприятно и след антибиотична терапия, пациентите са напълно възстановени.

Вторичен белодробен абсцес

• Запушване на главните бронхи (големи дихателни пътища) в белия дроб
• Съпътстващо заболяване в белите дробове
• Инфекции от други органи и системи, които се разпространяват в белите дробове

Други инфекциозни причинители, които могат да доведат до образуването на белодробен абсцес са:

• Pseudomonas aeruginosa
• Actinomyces
• Streptococcus pneumoniae
• Klebsiella pneumoniae

Рискови фактори

Като основен рисков фактор за възникването на белодробен абсцес се посочва отслабеният имунитет. Като такива се посочват:

• Пациенти с органна трансплантация
• ХИВ-позитивни
• Пациенти със злокачествени новообразувания
• Лъчелечение или химиотерапия
• Автоимунни заболявания
• Попадане на чуждо тяло в дихателните пътища

Патофизиология

Както вече споменахме, белодробен абсцес възниква най-често като усложнение на аспирационна пневмония. Тези пациенти са предразположени към аспирация и често имат дентална инфекция. Бактериален инокулум достига до долните дихателни пътища и инфекцията се инициира, тъй като защитните механизми на респираторния тракт не могат да се справят с бактериалните агенти. Това води до пневмонит и прогресия до тъканна некроза 7-14 дни по-късно, което стои в основата на формирането на белодробен абсцес.

Симптоми

За абсцес на белия дроб и медиастинума е характерна бавната еволюция. Понякога пациентите могат да останат недиагностицирани и без видими оплаквания в рамките на няколко седмици. Сред най-характерните симптоми на заболяването са:

• Кашлица
• Треска
• Умора
• Болка в гърдите, особено при вдишване
• Загуба на апетит
• Нощно изпотяване
• Гнойни храчки (експекторация)
• Лош дъх (халитоза)
• Отслабване

Диагноза

Първата стъпка в диагностицирането на заболяването е снемането на подробна анамнеза за проявените симптоми, придружаващи заболявания, минали оперативни намеси, както и общото състояние на пациента. След това се използват различни диагностични изследвания, с които може да се локализира самия патологичен процес, да се докаже евентуален бактериален причинител и да се обсъдят вариантите за лечение. Сред най-честите методи за поставяне на диагнозата са:

• Кръвни изследвания - тъй като се касае за инфекциозен процес, много често се наблюдава завишаване стойностите на възпалителните маркери в кръвта. Сред тях са:

1. Левкоцитоза с олевяване
2. Повишено CRP (С-реактивен протеин)
3. Повишено СУЕ (Скорост на утаяване на еритроцитите)

• Микробиологично изследване - най-често изследваният материал е от храчка. За целта на изследването се използват специални хранителни среди, благоприятстващи бактериалния растеж. В рамките на 48-72 часа културата от храчка може да докаже конкретните бактериални причинители.
• Образно изследване - рутинно в медицинската практика се използва рентгенография на бял дроб, която е достатъчно информативен метод за поставяне на диагнозата. Чрез този метод може да се добие информация за големината на абсцесната кухина, нейната локализация и нейният вид. Патогномонични за белодробен абсцес са хидроаеричните сенки. Друго често използвано образно изследване с по-добра диагностична стойност е скенер на бял дроб (Компютърна томография).
• Ендоскопско изследване - при затруднено поставяне на диагнозата, лекарят може да назначи бронхоскопско изследване, с помощта, на което да се вземе проба чрез директна пункция на абсцесната кухина.

Диференциална диагноза

В диференциалната диагноза на абсцес на белия дроб и медиастинума влизат следните състояния:

• Саркоидоза
• Злокачествено новообразувание на белия дроб
• Белодробна ехинококоза
• Белодробен тромбоемболизъм
• Туберкулоза

Лечение

В лечението на белодробен абсцес се следват няколко основни стъпки:

• Консервативно лечение - при диагностициран абсцес на белия дроб, първата стъпка в лечението е назначаването на адекватна антибиотична терапия, която обхваща както грам-положителни, така и грам-отрицателни бактериални причинители. За по-добро повлияване антибиотиците се прилагат парентерално (интравенозно). За обхващане на по-голям спектър се прилагат комбинации от два или три антибиотика за период от няколко седмици. Някои от абсцесите се повлияват много трудно от антибиотичното лечение. Сред най-често прилаганите антибиотици са пеницилини, хинолони, цефалоспорини, аминоглюкозиди, макролиди и др.
• Дренаж - основна индикация за дренирането на абсцесната кухина е големина на кухината повече от 6 сантиметра. Дренирането може да се извърши с игла през кожата или при бронхоскопия.
• Хирургично лечение - в следантибиотичната ера оперативното лечение на белодробен абсцес се среща изключително рядко. Понякога при напредване на инфекциозния процес се налага и частична резекция на белодробен лоб.

Усложнения

Потенциалните усложнения след разкъсване или хирургично лечение на белодробен абсцес са:

• Емпием - това състояние може да бъде животозастрашаващо. Инфекциозният процес се разпространява към плеврата по нея се наблюдават фибринови налепи и сраствания, които силно ограничават белодробната функция и причиняват болка. Необходимо е бързата евакуация на течността.
• Бронхоплеврална фистула - представлява патологична комуникация между бронх и плевралната кухина. Фистулният ход може да бъде затворен чрез бронхоскопия.
• Разпространение на инфекцията към други органи и системи (сепсис)

Прогноза

Първичен белодробен абсцес, който се третира с правилна антибиотична терапия се лекува в около 90% от случаите. Пациентите се възстановяват напълно в рамките на няколко седмици, без усложнения. Те трябва да правят контролни рентгенографии, за да се проследи развитието на заболяването и дали се повлиява от приложената терапия. Вторичните белодробни абсцеси обикновено се лекуват по-трудно, протичат тежко и водят до сериозни усложнения.

Изображения: freepik.com