Реактивна артропатия при други болести, класифицирани другаде МКБ M03.6

Артропатиите са разнородна група от заболявания, към която са включени повече от 200 нозологични единици. Реактивна артропатия при други болести, класифицирани другаде, разглежда артралгията като част от симптоматичната изява на инфекциозния ендокардит.

Ендокардът (на лат. endocardium) спрямо анатомичната си структура представлява тънка ципа, която покрива вътрешната страна на сърдечната мускулатура. Продължение на ендокарда платната на двете предсърдно — камерни клапи. Под инфекциозен ендокардит се разбира остро, подостро или хронично възпаление на ендокарда или сърдечните клапи, предизвикано от инфекциозни агенти. Ангажирането на ставите се дефинира като артропатия при инфекциозен ендокардит.

Историческа справка разкрива, че първото документирано описание на болестта е от Lazaire Riviere през 1674 г., който установява патологичните изменения при аутопсия. Следващото голямо откритие е от William Osler през 1885 г., представяйки пълната клинична изява на болестта. Основите на съвременното разбиране на болестта са представени от Lerner и Weinstein през 1966 г. в реномираното английски медицинско списание "New England Journal of Medicine". Етиологията на болестта се представя предимно от бактерии, като:

• Streptococcus viridans (около 50%).
• Staphylococcus aureus (около 30%).
• Грам-отрицателни бактерии (Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella) — при тях процента на клиничните случаи е около 10%.
• 10% от заболяемостта се дължи на плесени, гъби, рикетсии.

Водещ рисков фактор за възникване на инфекциозен ендокардит с реактивна артропария е наличието на предхождащо структурно изменение на нативните сърдечни клапи. При инфекции бактериите и продуктите на възпалителния процес се прикрепват към повредените клапи. Това поставя началото на патогенетичната каскада. Значими рискови фактори са:

• Протезирани сърдечни клапи.
• Сенилно дегенеративни промени по клапните платна.
• Личево — челюстна хирургични манипулации (предпоставка за дисеминиране на инфекция).
• Хемодиализа.
• Вродени сърдечни дефекти.
• Понижени имунологична защита при СПИН, имунни дефицити, наркомании, хроничен алкохолизъм и други.

Предпоставка за възникването на артропатии са придружаващи автоимунни заболявания като серопозитивен ревматоиден артрит, или хронифицирани възпалителни процеси на ставния апарат. При тези състояния има нарушения на локалната защитна функция на синовията.

Симптоматичната презентация на реактивна артропатия при други болести, класифицирани другаде, като част от клиничната изявява на инфекциозен ендокардит включва:

• Фебрилитет — повишената температура над референтните графици е признак за наличието на бактериална инфекция.
• Симптом на астено-адинамия — се представя с отпадналост, безапетитие, обща слабост и нарушена работоспособност.
• Симптоми, свързани със сърдечната патология. Установяват се сърдечни шумове, тахикардия, сърдечна недостатъчност.
• Дерматологични изменения — поради наличието на анемичен синдром кожата и лигавиците са бледи, сухи, наличие на пигментация. Патогномонични (типични за болестта) са:

1. 1. Възли на Оsler — представляват плътни кожни образувания със среден размер около 1 см, локализират се предимно по възглавничките на пръстите, описват се със синкав цвят и са симптоматично болезнени.
   2. Петна на Roth — в ретината се установяват малки петна, поради кръвоизлив.
   3. Лезии на Janeway — по дланите и ходилата се установява единични обвивни единици, разположени на еритема основа, които при дорзален натиск избледняват.

• Органомегалия — предимно увеличаване на размерите на слезката (спленомегалия)
• Симптоми от страна на ставната система — ангажират се предимно големите стави на горните и долните крайници.

Пациентите съобщават за наличие на класическите признаци на възпалителен процес:

1. Ставна болезненост.
2. Оток в областта на "болната" става.
3. Ограничен обем от движения, което обуславя нарушената ставна функция.
4. Зачервяване на надлежащата кожа.
5. Локално затопляне на надлежащата кожа.

Диагностицирането на реактивна артропатия при други болести, класифицирани другаде се основава на клиничните и параклиничните данни. Диагностичният алгоритъм:

Анамнестични данни и физикален статус:

Провежда се насочено лекарско интервю, в което се уточнява скорошни инфекции, заболявания на сърдечните клапи и заболявания на ставния апарат. От физикалния статус се установяват аускулаторните промени на сърдечните клапи, визуализират се кожните промени, както и класическите възпалителни промени на ставата.

Параклинични данни

Кръвните изследвания потвърждават наличието на възпалителен процес — ускорена е скоростта на утаяване на еритроцитите, повишени са стойностите на С-реактивния протеин, левкоцитоза. Лабораторно се потвърждава анемичния синдром посредством понижаване на стойностите на еритроцитите и хемоглобина спрямо референтните граници за пол и възраст. Необходимо е да се верифицира (установи) инфекциозния причинител посредством хемокултура — наличие на бактерии във венозната кръв. Съвременни и бързи диагностични методите са ЕЛАЙЗА и полимеразна верижна реакция, които се базират на съпоставянето на генетичния материал на инфекциозния причинител към вече познатите и утвърдени проби. Верифициращ за наличието на стрептококи е прилагането на тест за титър на антистрептолизин. Водещи визуализиращи методи на патологичните органни промени са разновидности на ултразвуковото изследване. Посредством ехокардиографията (трансторакална и езофагеална) се установяват клапните изменения, а артросонографията е значима за определяне на измененията на реактивна артропатия при други болести, класифицирани другаде. Рентгенографията е с по-малка значимост. В някои случаи се прилага компютърна томография или ядрено-магнитен резонанс.

Терапията е предимно консервативна. Етиоптогенетичнито лечение се базира на ерадикиране (премахване) на инфекциозния причинител. Избира се подходящ антибиотик въз основа на определяне на бактериалната чувствителност към медикамента след направена антибиограма. По правило стрептококите (основен причинител) са чувствителни на пеницилини. Прилаганите симптоматични средства са:

• Антипиретици — за понижаване на температурата.
• Аналгетици и нестероидни противовъзпалителни средства — приложението им окупира болката.

Нефармакологичните средства за лечение включват прилагането на студени компреси на ставите, спазване на хигиенно — диетични режими. При хронифициране на процеса и наличието на непоправими патологични изменения по клапния апарат и ставите се предприемат хирургични интервенции като клапно и ставно протезиране. Навременно диагностицира болест има сравнително добра прогноза. Прогнозата при хронифицираните клинични форми зависи от настъпилите усложнения и патологичните промени.