Остър ендокардит, неуточнен МКБ I33.9

Острият ендокардит представлява инфекция на сърдечните клапи и ендокарда. Симптомите могат да включват висока температура, малки участъци от кървене в кожата, сърдечен шум, чувство на умора и еритропения. Усложненията могат да включват клапна недостатъчност, сърдечна недостатъчност, инсулт и бъбречна недостатъчност.

Епидемиология

В развитите страни годишната честота на остър ендокардит, неуточнен е от 3 до 9 случая на 100 000 души. Съотношението между мъжете и жените е над 2:1. Има повишена честота при лица на 65 и повече години, което вероятно е така, защото хората от тази възрастова група имат по-голям брой рискови фактори за заболяването. През последните години над една трета от случаите в Съединените щати са били свързани със здравеопазването. Друга тенденция, наблюдавана в развитите страни, е, че хроничната ревматична болест на сърцето представлява по-малко от 10% от случаите. Въпреки че анамнезата за клапна болест има значителна връзка, 50% от всички случаи се развиват при хора с неизвестна анамнеза за клапна болест.

Етиология

Много микроорганизми могат да причинят остър ендокардит, неуточнен. Стрептококите представляват 50%-80% от случаите на заболяването. Streptococcus viridans (например, S. anguis, S. milleri, S. mutans, S. mitior) съставляват нормалната бактериална флора на фаринкса и горните дихателни пътища. Тонзилектомия, екстракция или почистване на зъби могат да доведат до бактериемия и да доведат до инфекция.

Staphylococcus aureus и Staphylococcus epidermidis представляват 50% от острите форми. Наличието на централни венозни катетри увеличава чувствителността. Острата инфекция от S. aureus на нормални клапи е със смъртност 3%.

Ентерококите представляват 5%-15% от случаите на остър ендокардит, неуточнен. Ентерококовите организми, които включват Streptococcus faecalis, имат ниска заразност.

Групата организми на HACEK - Haemophilus parainfluenza, Haemophilus aphrophilus, Actinobacillus (Haemophilus) actinomycetemcomitans, Cardiobacterium hominis, видовете Eikenella и видовете Kingella - също често причиняват остър ендокардит, неуточнен и могат да бъдат трудни за диагностициране. Идентифицирането им може да изисква вземане на проби в специални среди.

Инфекциозен ендокардит, неуточнен се причинява и от други, по-рядко срещани организми. Инфекциите с Candida, Aspergillus, Histoplasma и Brucella са рядкост, но се срещат по-специално при ХИВ-пациенти, алкохолици и пациенти с протезни сърдечни клапи. Coxiella burnetii (причинител на ку треска) също може да причини остра инфекция.

Ревматичната болест е рисков фактор за развитието на ендокардит. Други предразполагащи сърдечни лезии включват хипертрофична кардиомиопатия със свързан митрален рефлукс, субаортна стеноза и камерна аневризма. Има и вродени лезии, които предразполагат възрастните към ендокардит: те включват камерна дефект на септума, бикуспидна аортна клапа и коарктация на аортата.

Патогенеза

Патогенетично при острия ендокардит, неуточнен, съществуват две форми - вегетативна и улцерохеморагична, която се наблюдава при остро протичане на инфекциозния ендокардит. И при двете форми се стига до детсрукция на сърдечните клапи или перфорация на междукамерната преграда. При инфекциозния ендокардит се развиват имунни процеси, в основата, на които стоят периферни феномени като пролиферативния хроничен гломерулонефит.

Въпреки че ендокардитът може да засегне нативни и протезни клапи, инфекцията рядко засяга здраво сърце - по-голямата част (60%) от пациентите имат предразполагащо сърдечно състояние. Вегетациите обикновено засягат лявата страна на сърцето, като най-честите основни лезии са пролапс на митралната клапа и дегенеративна митрална и аортна регургитация.

Вегетациите се появяват, когато струя с високо налягане навлиза в кухина с ниско налягане през тесен отвор. Това обяснява за развитие на инфекциозния ендокардит имат значение три условия:

• увреждане на ендотела
• източник на инфекция
• отслабена имунна система на организма

В детска възраст при повечето деца инфекциозния ендокардит се развива на основата на вродена сърдечна малформация. Чест източник на инфекцията са зъбни инфекции, екстракции на зъби, които създават входна врата за микроорганизми.

Клинична картина

Клиничната картина на острия ендокардит зависи от вида на инфекциозния ендокардит - дали е вирусен, бактериален или гъбичен. Основните симптоми при остър ендокардит, неуточнен са температура, главоболие, болки в мускулите и ставите, сърдечна недостатъчност, точковидни кръвоизливи. Треската се среща при 97% от хората, неразположение при 90% от хората. Сърдечни шумове, загуба на тегло и кашлица се среща при 35% от хората. В хода на заболяването могат да се развият други заболявания като пролиферативен гломерулонефрит, моноартикуларен артрит, миокардит. Други признаци могат да включват нощно изпотяване, анемия, уголемяване на далака.

Усложнения

Застойна сърдечна недостатъчност е най-честото усложнение, срещащо се в над половината от всички случаи на остър ендокардит, неуточнен. Обикновено се причинява от клапна дисфункция, а не от миокардна недостатъчност и най-често се свързва с дисфункция на аортната клапа.

Интракардиалните абсцеси се срещат в приблизително 10 до 40% от случаите на остър ендокардит, неуточнен и са особено чести при заболяване на аортната клапа. Абсцесът, свързан с аортната клапа, може да се простира в проводимата система, причинявайки сърдечен блок. S. aureus е организмът, най-често асоцииран с интракардиален абсцес.

Емболичните събития се наблюдават при 20 до 50% от пациентите. Централната нервна система е най-честата дестинация на емболията, следвана от далака, бъбреците, белите дробове и черния дроб. Рискът от емболия е най-висок във времето непосредствено след диагностицирането и рискът намалява след започване на антибиотична терапия. Вегетациите с размери по-големи от 10 милиметра и вегетации на митралната клапа е най-вероятно да се емболизира.

Емболията на централната нервна система представлява 40 до 65% от всички емболични събития при остър ендокардит, неуточнен. Рискът от емболия намалява след започване на антимикробна терапия.

Смъртността сред пациентите с остър ендокардит, неуточнен се оценява на 15 до 20% по време на индекс хоспитализация и 20 до 30% на една година. Остър ендокардит, неуточнен, причинен от грам-отрицателни бацили и гъби, има смъртност над 50%. Нозокомиално придобиване на заболяването, по-напреднала възраст, имунокомпрометиране, захарен диабет, хемодинамична нестабилност, променен психичен статус и бъбречна дисфункция са важни предиктори за смъртността. Усложненията, които са предсказващи смъртността, включват застойна сърдечна недостатъчност, интракардиален абсцес, емболия и голяма подвижна вегетация.

Лечение

Лечението на остър ендокардит, неуточнен, продължава 3-6 месеца. То трябва да включва антибиотикограма за изолиране на причинителя и назначаване на най-подходящия антибиотик. При остро и тежко протичане лечението започва на сляпо като обикновено е насочено срещу най-честите причинители - стафилококи и стрептококи. За тази цел се използват антибиотици като оксацилин, метицилин, цефалоспорини от 3 генерация. При доказана алергия към пеницилин се използва антибиотика ванкомицин.

Профилактиката на заболяването включва:

• навременно диагностициране и оперативно лечение на вродените сърдечни малформации
• антибиотична профилактика през първите 24 до 48 часа при деца с диагностицирана вродена сърдечна малформация, на които се налага екстракция на зъб
• лечение на инфекции на горните дихателни пътища, уста, кожа и уши
• поддържане на добра зъбна хигиена