Ку-треска МКБ A78

Ку-треска (треска на "деветата миля", квадрилатерална треска) е остро рикетсийно заболяване, зооантропоноза с професионален характер и множество механизми на предаване на заразата. Заболяването е разпространено в нашата страна, но често остава недиагностицирано.

Причинител на заболяването е Coxiella burnetii - полиморфен, пръчковиден, Грам-отрицателен микроорганизъм, доста устойчив на външни влияния и дезинфекционни средства, за разлика от другите рикетсии. Отделя ендотоксин. Култивира се на тъканни култури, кокоши ембриони и различни животни, особено морски свинчета.

Резервоар на инфекцията са домашни и диви животни, птици и кърлежи. В кърлежите инфекцията се предава трансовариално, те служат и за вектори при предаването на заразата от дивите на домашните животни. В животните инфекцията протича най-често инапарентно или като лека форма, която нерядко предизвиква аборти с раждане на нежизнеспособни потомци.

Заразяването на хората настъпва по множество механизми:

• алиментарен - при консумиране на контаминирано мляко, млечни продукти или месо, термично недобре обработени, особено пиене на сурово мляко
• през кожата и лигавиците - при контаминирането им с околоплодни води при израждане на болни животни
• аерогенно - при близък контакт с болни животни и вдишване на инфектиран въздух, аерозоли от животните или на прах от контаминирани кожи, вълна, перушина, слама
• трансмисивно - при ухапване от заразени кърлежи (рядък механизъм)

Заболяването има предимно професионален характер, боледуват животновъди, кланични работници или работници, обработващи кожи, вълна, месо, мляко и др.

Входна врата на инфекцията е лигавицата на храносмилателната и дихателната система или кожата. Проникналите микроорганизми попадат в лимфните съдове и след това в кръвообращението. Последва локализация в ретикуло-ендотелната система, където патогените се размножават по време на инкубационния период. Началото на клиничните прояви се манифестира с повторно попадане на масивно количество рикетсии в кръвообращението и дифузия в ретикуло-ендотелната система, съдовете и вътрешните органи - съдов ендотел, респираторна система, черен дроб, слезка, ендокард, миокард, нервна система и др. В тези органи настъпват възпалителни и дистрофични промени - атипична пневмония с мононуклеарни инфилтрати, огнищен мононуклеарен хепатит, верукозен ендокардит, серозен менингит и др. При разграждането на попадналите в кръвта патогени се отделя ендотоксин, който предизвиква дифузни неспецифични промени (съдовооточни, функционални, дистрофични и др.). Причините за хронифициране на болестния процес не са изяснени.

Ку-треската протича в две клинични форми - остра и хронична.

Острата форма започва след инкубационен период от 3 до 32, средно около 15 дни. Заболяването, както и останалите рикетсиози, протича в три периода: начален, период на разгар и реконвалесцентен период.

Началният период започва най-често остро, внезапно, но понякога може да има и продроми - 2-3 дни субфебрилна температура, обща отпадналост, мускулни и ставни болки, безапетитие и др. Обикновено в пълно здраве се появяват студени тръпки или втрисания и бързо повишение на температурата до 39-40 градуса. Наблюдават се токсични симптоми - силно главоболие, ставни и мускулни болки, ретробулбарни болки, подчертана слабост, безапетитие, гадене, единични повръщания, световъртеж, обилни изпотявания и др. Появява се дразнеща кашлица без особени промени при физикалното изследване на белите дробове. Налице е краниофарингеален синдром със силна инекция на конюнктивите, хиперемия на лицето и шията, зачервяване на гърлото, енантем по мекото небце.

Вторият период (на разгар и органни увреди) започва след 3-4 дни. Симптомите от първия период продължават, но към тях се прибавят симптоми от пораженията на различни органи:

• респираторни симптоми - ринит, фарингит, трахеобронхит, атипична пневмония. Появява се хрема, кашлица със слузни храчки, рядко и с жилки кръв, болки зад гръдната кост
• хепатоспленомегалия - черният дроб се опипва на 2-4 см под ребрената линия, с плътноеластична консистенция, чувствителен при палпация. Понякога се наблюдава лек до умерен иктер. Далакът се опипва на 2-3 см под ребрената линия
• сърдечни увреждания - глухи сърдечни тонове, хипотония, по-рядко възниква остър миокардит, ендокардит или перикардит
• засягане на нервната система - много рядко се наблюдават серозни менингити и менингоенцефалити, радикулити, неврити, полирадикулоневрити, психози и др.
• увреждания на пикочо-половата система - интерстициални нефрити, остра бъбречна недостатъчност, орхити, епидидимити
• стомашно-чревни симптоми - тежест и болки в корема, гадене, повръщания, диарии, панкреатити
• тромбофлебити, артрити
• дребни макулозни и макулопапулозни обриви

Реконвалесцентният период започва 2 до 4 седмици след началото на инфекцията, предизвикана от Coxiella burnetii. Температурата постепенно се нормализира, изчезват токсичните прояви, нормализират се черният дроб и слезката, болните започват да се хранят, но още се чувстват отпаднали, уморяват се лесно при физически усилия. В около 20% от тях се развива т.нар. "синдром на умора" - лесна уморяемост при леки физически усилия, нощни изпотявания, нарушен ритъм на съня и др.

Хроничната форма на КУ-треска напоследък зачестява. Клиничните прояви са нехарактерни и трудно се поддават на лечение. Представя се най-често със следните клинични манифестации:

• хроничен ендокардит - това е най-честата проява на хроничната Q-треска (над 80% от всички случаи). Развива се изключително при болни с предшестващо увреждане на клапите, дори при клапни протези. Може да се развие след остра форма или да започне като първично хронично заболяване. Клинично протича като подостър бактериален ендокардит: неясно начало, продължителна висока температура, промени в характера на сърдечните шумове, постепенно влошаване на общото състояние, характерни промени при ехокардиографията. Той може да се подозира, когато при болни с данни за ендокардит всички хемокултури са отрицателни и болните имат близък контакт с животни (котки, кози, овце и др.) или пият сурово мляко
• хроничен бронхит и хронична пневмония - развива се най-често след неправилно или недостатъчно лечение на острата форма. Кашлицата персистира, болните отделят оскъдно количество слузни храчки, понякога с жилки кръв, появяват се спастични симптоми и дихателна недостатъчност, температурата е умерено повишена
• хроничен хепатит - много рядка, но доказана локализация. Болните имат продължително фебрилно състояние, хепатомегалия и субиктер или лек иктер. Общото състояние постепенно се влошава. При чернодробна биопсия се доказва грануломатозен хепатит, от пунктата се изолира причинителя
• други манифестации - описани са и хронични миокардити, остеомиелити, остеоартрити, тиреоидити и др., причинени от Coxiella burnetii

В миналото локализацията в определени органи се е приемала като отделна форма (белодробна, чернодробна, септична и т.н.), което понастоящем често се отхвърля, тъй като обикновено при отделните болни има увреждане на множество органи или системи. Сега най-често се различават следните форми на заболяването:

• лека - токсиинфекциозният синдром е леко проявен, обикновено няма увреждания на вътрешните органи, температурният период е краткотраен
• средно тежка - налице са всички основни симптоми на заболяването, общото състояние е умерено увредено
• тежка - началото е подчертано остро, с хиперпирексия и силно изразен токсиинфекциозен синдром. Рано се появяват и са силно представени пораженията на отделните органи и системи. Често се развиват тежка пневмония или плевропневмония, остър миокардит, токсиинфекциозен шок, остра бъбречна недостатъчност, изразен иктер, серозен менингит или менингоенцефалит и др.
• фулминантна - среща се много рядко. Началото е внезапно, с многократни втрисания и бързо повишаване на температурата до много високи стойности - 41 градуса и повече. За няколко часа се развиват тежки токсични прояви и органни поражения. Настъпва замъгляване на съзнанието, гърчове, прояви на токсиинфекциозен шок, пневмония с дихателна недостатъчност, данни за остър миокардит, хепатит с иктер, олигурия и остра бъбречна недостатъчност. Без лечение, леталният изход настъпва за 2-3 дни

Клиничната диагноза на острата форма на Q-треската е трудна, поради разнообразието на клиничните прояви. Тя може да се подозира, когато при болни с професионален риск или при употреба на сурово мляко и недобре термично обработено месо се появи остро заболяване с описаните симптоми. Диагнозата на хроничната форма е още по-трудна. Тя трябва да се има предвид, когато болни с увреждане на сърдечните клапи, аневризми, съдови протези, хронични спастични бронхити и пневмонии с дихателна недостатъчност поддържат с месеци висока температура и имат близък контакт с домашни животни, особено през родилния им период, или употребяват сурово мляко и недобре термично обработено месо.

Диагнозата се потвърждава чрез изолиране на агентите от храчки, кръв или други материали (клапни проби при операции, материал от чернодробна биопсия и др.), но това се извършва само във високоспециализирани лаборатории. Рутинно диагнозата се потвърждава чрез серологични изследвания.

Диференциална диагноза се извършва с множество заболявания: грип, орнитоза, лептоспирози, бруцелоза, остри вирусни хепатити и други заболявания (коремен тиф, сепсис, туберкулоза, бактериална пневмония, малария, Марсилска треска).

Прогнозата на острата форма обикновено е добра. При тежки форми с полиорганни поражения, особено с развитие на масивни пневмонии и плевропневмонии, засягане на нервната и сърдечносъдовата система, са възможни летални изходи. Хроничната форма, особено ендокардитите, се поддават трудно на лечение и нерядко завършват летално.

При съмнение за Ку-треска болните се хоспитализират незабавно в инфекциозно отделение. При невъзможност се започва домашно лечение. Налагат се режим и диета, както при болни с висок фебрилитет.

Етиологичното лечение на острата форма се провежда с тетрациклинови препарати, квинолони, рифампицин, макролиди, хлорнитромицин в обичайни дозировки. Курсът на лечение е 7 - 10 дни.

Хроничните форми се третират най-често с антибиотични комбинации:

• квинолони и тетрациклини
• макролиди и тетрациклини
• рифампицин и квинолони

Курсът на лечение е продължителен, обикновено 6 до 12 месеца и повече. Понякога лечението е неефективно.

При нужда се прилагат патогенетични (венозни вливания на глюкозни и солеви разтвори, глюкокортикоиди, витамини, хепатопротективни средства и др.) и симптоматични средства (антипиретици, аналгетици, отхрачващи и др.).

Профилактиката включва изолация на болните и наблюдение на контактните. Необходима е текуща дезинфекция на болничната стая, носене на маски от обслужващия персонал. Заболелите животни се лекуват, а оборите се дезинфекцират. Млякото и месото, добито от болни животни, се подлага на специална термична обработка. При опасност от епидемии - имунизация на рисковите контингенти.