Инфекции на централна нервна система

Централната нервна система (ЦНС) е представена от главния и гръбначния мозък, които се поместват в костни структури - съответно череп и гръбначен стълб, и са обвити от специфични мембрани, наречени мозъчни обвивки - менинги. Между менингите и органите на ЦНС се намира своеобразна биологична течност, наречена ликвор (гръбначномозъчна, цереброспинална течност), чието количество при възрастен човек е от порядъка 110-160 мл. Тази течност непрекъснато се секретира и обновява като служи за хранителна и екскреторна среда за мозъка.

Важен защитен механизъм на ЦНС е наличието на т.нар. кръвно-мозъчна бариера, която е представена от капиляри с много плътни междуклетъчни контакти на ендотелните клетки, които ги изграждат. Този бариерен механизъм нормално не позволява преминаване на микроскопични обекти (например бактерии), големи или хидрофилни молекули, имунокомпетентни клетки и антитела в цереброспиналната течност, като същевременно позволяват дифузията на хидрофобни молекули (0₂, С0₂, хормони).

При здрави хора гръбначномозъчна течност е стерилна (не съдържа микроорганизми) и всеки микробен агент, който прониква в ликворното пространство може да предизвика възпаление на мозъчните обвивки - менингит. В повечето случаи инфекциите на централна нервна система възникват след навлизане на бактерии или вируси в кръвта - съответно бактериемия и виремия, от места на първични инфекциозни огнища. Тези инфекции могат да възникнат и по съседство от инфектирани органи вследствие на преминаване на микроорганизмите в ликвора.

Инфекциите на централна нервната система са редки, но животозастрашаващи усложнения при системни инфекции. Те могат да бъдат причинени от бактерии, вирус, гъби, протозои и приони. Разделени са на:

• инфекции на мозъчните обвивки - менингит;
• инфекции на мозъчния паренхим - енцефалит и мозъчен абсцес.

Менингит и най-честите микробни причинители

Менингитът представлява инфекциозно възпаление на паяжиновидната и меката мозъчни обвивки, предизвикано от колонизация на бактерии, гъби и паразити в субарахноидното пространство или от развитието на бактерии, или вируси в менингеални и епендимни клетки. Заболяването обикновено започва като бактериемия и вследствие на повишена пропускливост на кръвно-мозъчната бариера се стига до навлизане на причинители в ликворното пространство, където те намират благоприятна среда за развитие.

Етиология на менингитите

Най-честият причините на бактериални менингити при деца и възрастни е Neisseria meningitidis (менингокок). Тази особеност се дължи на наличието на микрокапсули, което прави менингококите трудни за фагоцитиране, склонността им за развитие в меките мозъчни обвивки и действието на менингококовия ендотоксин. 70% от бактериланите менингити засяга деца под 10-годишна възраст. Кърмачетата са особено чувствителни към бактериални инфекции, поради незрялост на защитните механизми и по-нисък интегритет на бариерите системи. При новородени на възраст под 28 дни, менингитът обикновено се причинява от на чревни бактерии (особено Escherichia coli K1), стрептококи от група В или Listeria. Неонаталният менингит представлява по-малко от 10% от случаите на менингит, но смъртността при него е много висока - над 50% от смъртните случаи вследствие на инфекция на менингите.

У малки деца най-честите причинители за бактериален менингит са N. meningitidis и Streptococcus pneumoniae (пневмокок), следвани от Haemophilus influenzae. Пневмококите водят до менингит в детска възраст най-често след остри гнойни инфекции като отит, синуит, мастоидит и се предизвиква от капсулирани щамове. Менингитите при деца, причинени от H. influenzae, често започват при добро общо състояние, както и след остър фарингит, синуит, отит или др. инфекции на горни дихателни пътища.

Бактериалните менингити при възрастни се дължат предимно на N. meningitidis и S. pneumoniae, с изключение на случаите, при които има наранявания с проникване в черепната кухина, хирургични интервенции или при хора с потисната имунна система. Менингококите могат да причинят епидемии от менингити, а всички други форми на пиогенен (гноен) менингит са спорадични. S. aureus причинява заболяването като усложнение на стафилококов абсцес, остеомиелит, отит, често след травми и операции. Туберкулозните бактерии (M. tuberculosis) и гъбите обикновено причиняват подостър менингит, а Cryptococcus neoformans е причинител при имуносупресирани пациенти.

Вирусният менингит се среща по-често от бактериалния, обикновено има сезонен характери и добра прогноза. Ентеровирусите (коксаки и еховируси) причиняват заболявания, предимно в края на лятото и началото на есента. Вирусът на епидемичния паротит (заушка) се разпространява предимно през пролетта и се предава по въздушно-капков път от болни. Вирусът, причинител на лимфоцитарния хориоменингит предизвиква инфекция през зимните месеци. Това се определя от контакта на хората с неговия резервоар - домашните мишки, който е по-вероятен при студено време. Други вируси, които могат да причинят менингити са херпес симплекс вирус тип 2, арбовируси, Epstein-Barr вирус, грип, морбили. Менингитите, дължащи се на Mycoplasma pneumoniae, M tuberculosis, Leptospira, гъбички и рикетсии трудно могат да се различа от вирусните менингит.

Централната нервна система може да бъде увредена и от екзотоксините на C. terani и C. botulinum, които по кръвен път достигат до органите на ЦНС и ги поразяват.

Клинична проява на менингита

Първичните клинични прояви на менингит са главоболие, висока температура, треска и вратна ригидност (скованост на шията при пасивното й навеждане към гърдите вследствие на обтегнатост на възпалените мозъчни обвивки). Пасивната флексията на шията може да причини рефлексна флексия на краката в коленните стави (признак на Бруджински), а менингиалното дразнене ограничава разгъването на крака, който е предварително флектиран в коляното (признак на Керниг). Възпалението на менингите може да причини промени в яснотата на съзнанието, а при деца и появата на гърчове. Ако бактериалният менингит не бъде лекуван могат да се развият сериозни и живото застрашаващи усложнения.

Енцефалит - основни микробни причинители

Инфекциите на централна нервна система се допълват от енцефалита, които се определя като възпаление на мозъчната тъкан. За разлика от мозъчния абсцес, който е локализирано огнище на бактериален или гъбичен растеж в мозъка, енцефалитът обикновено се дължи на вирусна инфекция, която се развива вътреклетъчно и засяга големи участъци от мозъчния паренхим. Въпреки че възпалителният процес включва предимно мозъчната тъкан, той често ангажира и менингите с развитие на менингоенцефалит. От епидемиологична и патофизиологична гледна точка, енцефалитът се различава от менингита, но при поставяне на диагноза в клиничната практика често са налице симптоми и на двете заболявания.

Голямо разнообразие от вируси могат да причинят енцефалит. По-чести причинители са ентеровируси (коксаки и еховируси), вируса на епидемичния паротит и този на лимфоцитарния хориоменингит. Те обикновено предизвикват леки форми на енцефалит. Живото застрашаващите вирусни енцефалити се дължат предимно на херпес симплекс вируси (особено при новородени), херпес зостер вирус и арбовируси. Последните се разпространяват чрез кръвосмучещи насекоми и към тях се отнасят Западнонилска треска, Японски енцефалит, енцефалит St Louis, кърлежов енцефалит и др. Вирусът на беса причинява фатални инфекции на централната нервна система, но при хората те са сравнително редки.

Бактериалните енцефалити са редки и често са усложнения на бактериалния менингит, или възникват в хода на инфекциозна болест - например вторичния енцефалит при сифилис.

Кличната картина на енцефалита се владее от повишена температура, изразено главоболие, треска, силна отпадналост, халюцинации, дезориентация, фотофобия, степенни промени в съзнанието, синдром на менингеално дразнене. Може да е налице огнищна или отпадна неврологична симптоматика.

Инфекции на централна нервна система - мозъчен абсцес

Абсцесът представлява огнищна гнойна инфекция, оформяща кухина в дадена тъкан, която е ограничена от организма със защитен вал от фиброзна капсула и клетки на имунната системаМозъчен абсцес. Обикновено се дължи на бактериална инфекция. Мозъчният абсцес се развива най-често вследствие на първично инфекциозно огнище в областта на главата (отит, мастоидит, синуит или зъбен абсцес) или чрез хематогенно разпространение от отдалечен фокус (напр. от белите дробове или сърцето, особено при хронично гнойно белодробно заболяване, подостър бактериален ендокардит или цианотични вродени сърдечни заболявания). В много случаи първичният източник не се установява.

Мозъчните абсцеси се причиняват предимно от смесена флора - аеробни и анаеробни бактерии. Приблизително 60-70% от тях се дължат стрептококи. Други чести причинители могат да бъдат и S. aureus, ентеробактерии и Bacteroides. Гъбите причиняват по-малко от 10% от мозъчните абсцеси.

Клинична картина на мозъчните абсцеси

В началото на заболяването симптомите не са клинично проявени, а в последствие се появяват симптоми на повишено вътречерепно налягане главоболие, гадене и повръщане, което не води до облекчение. Установява се също така огнищна неврологична симптоматика и епилептиформени припадъци. В клиничната картина също така могат да се наблюдават и симптоми от страна на първичното заболяване. Важни за диагнозата на мозъчния абсцес са образни методи като компютърната томография и ядрено-магнитния резонанс, докато изследването на ликвора не носи диагностична стойност.

Микробиологична диагноза на инфекциите на централна нервна система

Болестите на ЦНС, предизвикани от микроорганизми се доказват основно с изследване на церебро-спиналната течност. Ликвор се взема преди започване на етиологично лечение, предимно чрез лумбална пункция и по-рядко окципитална пункция и пунктиране на мозъчните стомахчета. Количеството на изтегления при пункцията ликвор е от 5-10 мл, изследва се веднага или се пренася посредством термос при 37 гр.C за бактериално изследване, а за вирусологично се замразява и се изпраща в специализирана лаборатория. При вземането на ликвора се оценява макроскопски неговият цвят, бистрота, опалесценция, наличие на гной, кръв и др. Изготвят се микроскопски препарати за откриване на микроорганизми, които не се доказват при първични посевки. Важно е да се открият микроорганизми заедно с неутрофилни гранулоцити, които доказват наличието на възпалителен процес. Наличието единствено на микробни агенти без неутрофили, говори за некачествено взета проба и вероятното й замърсяването.

Характерно за гнойните бактериални менингити е, че ликворът е мътен, белезникав или гноен, дължащ се на големия брой клетки в него. При менингит, причинен от туберкулозни бактерии, ликворът е бистър и безцветен, с леко опалисциращ вид. Доказването едновременно на голям брой левкоцити, лимфоцити и плазматични клетки е специфично за туберкулозния менингит.

В зависимост от насочеността на културелното изследване взетия материал се посява върху следните хранителни среди - кръвен или шоколадов агар, диференцираща среда, Сабуро, бульон на Тороц и др. Култивирането се осъществява в аеробни или анаеробни условия. Наличието на менингококи (живи или разпаднали се), на хемофилни бактерии и др, може да се установи посредством коагулационнен тест, реакция преципитация на Венсан-Бело и др. Важно е да се определи антибиотичната чувствителност на култивираните бактерии, за да може да се назначи подходяща комбинация от антибиотици или противомикробни химиотерапевтици.