Лечение с нитроглицерин

Препаратът нитроглицерин, известен още като глицерил тринитрат и тринитроглицерин, е един от основните представители на групата на органичните нитрати и намира изключително широко приложение в съвременната медицина и клиничната практика.

Освен в медицината има широко поле на изява като взривно вещество главно в минната и строителната промишленост, балистиката. В комбинация с различни субстанции се използва за производство на бездимен барут, динамит, експлозиви.

Форми на употреба

При лечение с нитроглицерин е необходимо да се има предвид, че препаратът съществува под различни форми, главно за перорална употреба.

Най-разпространените и познати на хората са така наречените лингвети (таблетки за приложение под езика). Съществуват още и букалети (таблетки за приложение между бузите и венците), спрей, който се впръсква под езика, както и трансдермални пластири, които се залепят на определен кожен участък.

В определени случаи и по определени медицински показания препаратът се прилага под формата на крем и маз за локална употреба.

Налични са и форми за парентерална употреба, под формата на ампули или флакони, които се прилагат съобразно съответните показания.

Лингвалното приложение осигурява бързо настъпване на ефекта (в рамките на две до три минути) и предотвратява разграждането му в черния дроб (известно още като first pass effect).

Посредством кръвоносните съдове, разположени под езика, лекарственият препарат достига до таргетните си локализации на действие и бързо реализира своите основни ефекти. Действието на сублингвалния спрей настъпва по-бързо, в рамките на 30 секунди и продължава до 20 минути.

Приложението под формата на пластири (лепенки) осигурява постоянни нива на препарата в организма, като се препоръчва залепването им сутрин и отстраняването им вечер.

Съществуват и таблетки (или капсули) с удължено освобождаване, така наречените депо препарати, които притежават специално покритие, предпазващо ги от разграждане и осигуряващо продължителен ефект.

Пероралната употреба се характеризира с изключително ниска резорбция, поради преминаване през черния дроб и обезвреждане на препарата.

Посредством парентералното и сублингвалното приложение се избягва биотрансформацията в хепаталната система и се постига до 90 % резорбция на активната съставка.

Изображение: BartVL71, Public domain, via Wikimedia Commons

Ефекти и механизъм на действие

Нитроглицерин оказва мощен вазодилатиращ ефект, в основата на който стои свързването на препарата със сулфхидрилните групи (SH) в миоцитите и генерирането на азотен оксид. Азотният оксид притежава мощен съдоразширяващ ефект и води до гладкомускулна релаксация на кръвоносните съдове.

Поради своята отлична липидоразтворимост, глицерил тринитрат лесно и бързо достига до съдовите миоцити и оказва своите ефекти.

Важна особеност е, че нитропрепаратите като цяло водят до вазодилатация по ендотел независим механизъм, което ще рече, че те са ефективни дори при наличие на изразена тежка увреда на еднотела (като например коронаросклероза, тежка сърдечна недостатъчност, остър инфаркт).

За реализиране на своите ефекти препаратите от тази група и в частност нитроглицерин се нуждаят от сулфхидрилни посредници, каквито са например глутатион и цистеин.

При изчерпване на тези посредници се развива толеранс и липса на ефективност, поради което се препоръчва пациентите, приемащи продължително време органични нитрати, да имат 8 до 12 часов безнитратен интервал.

Приемът на медикамента се изчислява така, че да може да се осигури този интервал (почивка) и да могат да се възстановят нивата на сулфхидрилните посредници.

Хемодинамичните ефекти на нитроглицерин показват определена селективност по отношение на капацитивните кръвоносни съдове, а именно вени и венули, тъй като те съдържат до десет пъти повече сулфхидрилни групи.

Дилатацията на вените води до намаляване на преднатоварването на сърцето и така облекчава работата му.

Нитроглицерин релаксира също и колатералите (страничните разклонения на кръвоносните съдове), чрез което допълнително допринася за подобряване на коронарния кръвоток. Препаратът подобрява работата на миокарда и намалява нуждите му от кислород.

Бонус ефект е потискането на тромбоцитната агрегация от нитроглицерина, чрез което се осъществява протекция и профилактика срещу развитие на тромбемболизъм.

Приложение

Основното приложение на препарата е в кардиологията, за лечение и профилактика главно при:

• стенокардия
• застойна сърдечна недостатъчност
• инфаркт на миокарда
• тежка хипертония
• белодробна хипертония
• портална хипертония при подлежаща чернодробна цироза

Локално (в нисък процент) се прилага при силно изразен болков синдром, дължащ се на анални фисури. Потенциален ефект е налице при използването му в комплексната терапия при карцином на простатата.

Дозата се определя в зависимост от състоянието на пациента. При остра гръдна болка се препоръчва прием на лингвална таблетка (или лингвален спрей), като при липса на ефект в рамките на пет минути, може да се приеме втора лингвета, като максималният брой е три.

При спешни ситуации и остри състояния препаратът се прилага парентерално, като инфузията стартира с ниска доза (около 5 микрограма в минута), като през 5 минути дозата се повишава с още 5 микрограма в минута до достигане на 20 микрограма в минута.

При наличие на инфаркт на миокарда нитратната терапия се съчетава с хепариново лечение. При непрекъсната 24 до 28 часова инфузия на нитроглицерин се развива толеранс, поради което се препоръчва редуване на 12 часова инфузия с 12 часов безнитратен интервал.

Подход при пациент с изразена болка в гърдите:

• необходимо е пациентът да е в седнало положение
• погрижете се пациентът да запази спокойствие, въпреки бодежите в гърдите
• необходимо е предварително изплакване на устата с чиста вода, преди приложението на лингветата
• таблетка се поставя под езика, като е необходимо езикът изцяло да я покрива
• глицерил тринитрат може да предизвика чувство на затопляне или изтръпване, като в този случай се препоръчва пациентът леко да раздвижи таблетката с език, без да променя нейното разположение
• за пълното разтваряне на таблетката са необходими около 5 минути, като през това време пациентът не бива да приема храна или течности, да се движи или говори
• при липса на ефект след 5 минути може да приложите втора лингвета
• липсата на ефект след приема на две дози е категоричен сигнал да потърсите спешна медицинска помощ
• докато чакате лекарския екип може да приложите още една доза, като това е максимално допустимата дозировка на сублингвалния нитроглицерин

Странични ефекти

Приложението на по-високи от препоръчваните дози може да доведе до токсични прояви.

При предозиране (обикновено случайно) се развива остра симптоматика, включваща силно главоболие, световъртеж, гадене и повръщане, обърканост, изпотяване, зрителни нарушения, сърцебиене. При пациенти с полиорганни увреждания в резултат от различни заболявания е възможно развитие на кървава диария, гърчове и загуба на съзнание (кома).

При прием на многократно по-висока от стандартната доза е препоръчително да се обърнете към специалист и незабавно да потърсите лекарска помощ, с цел избягване на по-нататъшни усложнения.

По време на нитратната терапия и лечение с нитроглицерин при голяма част от пациентите се развиват следните основни нежелани ефекти:

• постоянно упорито главоболие: при част от пациентите главоболието е толкова изразено, че се превръща в причина за отказ от терапията и промяна на лечението
• зачервяване на лицето (флъш)
• ортостатична хипотония: изразява се в рязко спадане на кръвното при внезапно ставане от легнало или седнало положение
• шум в ушите, световъртеж
• алергични прояви
• гадене и повръщане
• кожни промени, обрив, сърбеж
• метхемоглобинемия: представлява рядка, но потенциално опасна реакция

Като цяло рядко се наблюдават сериозни странични реакции при употребата на нитроглицерин, като при наличие на силно проявен нежелан ефект е препоръчително да се консултирате с Вашия лекар, който ще прецени дали е необходима промяна в дозата или промяна в лекарствения препарат.

Противопоказания

Не се препоръчва прием на глицерил тринитрат при наличие на доказана алергия към активните съставки.

Към противопоказанията се включват също и всякакъв вид травми в областта на главата, инсулт, тежка анемия, изразена дехидратация (обезводняване), повишено вътреочно налягане и глаукома, заболявания на щитовидната жлеза, остър инфаркт на миокарда.

Бременните, кърмачките и жените, които планират бременност не бива да употребяват нитроглицерин, поради възможен риск по отношение на нормалното протичане на бременността и развитието на плода.

Лекарствени взаимодействия

При лечение с нитроглицерин едновременната употреба с някои други медикаменти, хранителни добавки, храни и напитки може да предизвика сериозни нежелани лекарствени взаимодействия:

• бета блокери (атенолол, метопролол)
• калциеви антагонисти (амлодипин, дилтиазем, верапамил)
• антидепресанти (кломипрамин, амитриптилин)
• медикаменти за лечение на еректилна дисфункция (силденафил, по-известен като виагра)
• лекарства, използвани за лечение при болест на Паркинсон (каберголин, селегилин)
• антикоагуланти (хепарин)
• препарати, съдържащи екстракти от мораво рогче (ерготамин, дихидроерготамин)
• добавки, съдържащи жълт кантарион
• сок от грейпфрут (в големи количества)
• алкохол

При необходимост от продължителен прием на нитроглицерин се консултирайте с Вашия лекар.

Изображения: freepik.com