Първична белодробна хипертония МКБ I27.0

Идиопатичната белодробна артериална хипертония е рядко заболяване, характеризиращо се с повишено налягане в белодробната артерия без видима причина. Тя също се нарича прекапилярна белодробна хипертония, а преди това е наричана първична белодробна хипертония. Понятието идиопатична белодробна артериална хипертония сега е предпочитаният термин за белодробна артериална хипертония с неизвестна етиология. По този начин, заболяването представлява белодробно съдово заболяване със спектър от клинични прояви.

Епидемиология

Първичната белодробна хипертония е отговорна за приблизително 125-150 смъртни случая годишно в Съединените щати и има честота от около 2-6 случая на милион население годишно. Заболяването възниква при съотношение между жени и мъже, вариращо от 2-9:1, в зависимост от пробния център за лечение. В Съединените щати средното съотношение между жени и мъже, отчетено в клинични изпитвания и регистри, е близо до 4:1. Причините за това женско предразположение остават неизвестни. Обикновено по-младите жени в детеродна възраст развиват идиопатична белодробна артериална хипертония. Въпреки това, заболяването може да засегне и лица в тяхното пето и шесто десетилетие от живота или по-възрастни.

Етиология

Въпреки че причината за идиопатичната белодробна хипертония е неизвестна, факт е, че някои случаи са фамилни поради генен дефект и имат автозомно доминантно унаследяване. Една от причините може да е мутация в гена, която прави тези кръвоносни съдове по-податливи на вазоконстриктори. Факторите на околната среда също играят роля. Факторите на околната среда като остра хипоксия причиняват вазодилатация на системната и вазоконстрикция на белодробни артерии.

Пациентите с идиопатични и наследствени форми на белодробна артериална хипертония се отличават чрез идентифициране на наследствена генетична мутация. Има се предвид, че идиопатичните форми имат основно генетично предразположение към развитие на белодробна хипертония. Независимо от това и двете форми имат генетични мутации, които припокриват всеки болестен процес.

Въпреки че съществува генетична основа в развитието на идиопатичната белодробна хипертония, има фактори на околната среда, които вероятно допринасят за патогенезата. Например, в преглед на 340 пациенти с идиопатична белодробна хипертония е установено, че тези пациенти са били 10,14 пъти по-склонни да имат анамнеза за използване на стимуланти (амфетамин, метамфетамин, кокаин) в сравнение с пациенти с белодробна артериална хипертония и рисков фактор (фамилно заболяване, колагенози, вродени системни до белодробни шънтове или използване на фенфлурамин/дексфенфлурамин). Необходими са допълнителни изследвания, за да се изяснят напълно тези констатации.

Патофизиология

Кръвоносните съдове, които отиват към или в белия дроб, се стесняват, което затруднява сърцето да изпомпва кръв поради ограничението на белодробната циркулация. Резистентността на белодробната артерия се увеличава поради вазоконстрикция, ремоделиране на съдовете и тромбоза. Поради постоянното повишаване на налягането с напредването на болестта, ремоделирането на белодробната васкулатура допълнително насърчава белодробната хипертония. Систоличното налягане в дясната камера се повишава поради повишеното белодробно съпротивление за поддържане на сърдечния дебит.

Това обяснява увеличаването на налягането и намаляването на потока с повишено съпротивление. Намаляването на потока кръв води прогресивно до дясна сърдечна недостатъчност с намаляване на сърдечния обем.

Генетичната чувствителност (мутация BMRP2 и други генетични фактори) води до дисфункция на ендотела, което води до променен синтез на вазоактивни вещества, получени от ендотел, което засяга много вътреклетъчни пътища. Основните включени вътреклетъчни пътища са азотен оксид, ендотелин и простациклинов път, което води до промените в съдовата система на белия дроб. Намаляването на производството на вазодилататори и свръхекспресията на вазоконстриктори води до вазоконстрикция поради дисбаланс между вазодилататори и вазоконстриктори.

Изображение: BruceBlaus / CC BY-SA

Има дисбаланс между простациклин (вазодилататор и инхибиране на тромбоцитната активация) и тромбоксан А2 (вазоконстриктор и агонист на тромбоцитите). Производството на простациклин синтаза и намаляване на азотния оксид при идиопатична белодробна артериална хипертония. Свръхекспресията на ендотелин-1 не само предизвиква вазоконстрикция, но също така насърчава пролиферацията на гладкомускулни клетки на белодробната артерия и съдовото ремоделиране. Нивата на серотонин се повишават в плазмата, което насърчава вазоконстрикцията и пролиферацията на ендотелните клетки. Мутацията на серотонинов транспортер в белодробните тъкани и тромбоцитите също играе роля в патогенезата. Намалени нива на вазоактивен чревен пептид, който е вазодилататор и инхибира тромбоцитите. Всички тези промени във вазоактивните вещества водят до вазоконстрикция, ремоделиране на съдовете и тромбоза, което причинява увеличаване на белодробното съдово съпротивление.

Клинична картина

Съобщава се, че средното време от появата на симптома до диагнозата е приблизително 2 години. Ранните симптоми са неспецифични. Често нито пациентът, нито лекарят разпознават наличието на заболяването, което води до забавяне на диагнозата.

Най-честите симптоми и тяхната честота, съобщени в национално проспективно проучване, са както следва:

• диспнея (60% от пациентите)
• слабост (19%)
• повтарящ се синкоп (13%)

Допълнителните симптоми включват умора, летаргия, анорексия, болка в гърдите и болка в десния горен квадрант на корема. Кашлица, хемоптиза и пресипналост са по-рядко срещани симптоми.

Жените са по-склонни да проявят симптоматика от мъжете.

Диагноза

Диагнозата на първичната белодробна хипертония се поставя след добре проведена анамнеза по данни на пациента въз основа на неговите оплаквания, физикалния статус и инструменталните изследвания.

Физикално изследване

От физикалното изследване водещи симптоми са:

• цианоза от централен тип, често съчетана с постоянна диспнея
• емфизематозен гръден кош
• намалена респираторна подвижност на белите дробове
• хиперсонорен перкуторен тон на белите дробове
• отслабено везикуларно дишане с удължено издишване
• наличие на сухи, свиркащи или на влажни незвънливи хрипове при изразен бронхит или бронхиектазии

При аускултация (преслушване) на сърцето се установява следната находка - акцентуиран втори пулмонален тон, функционален шум на сърдечния връх, палпитация и опресия в сърдечната област.

Рентгенография

Рентгенографията на гръдния кош може да бъде първата диагностична стъпка при оценката на пациент с диспнея. Обаче за много пациенти с белодробна хипертония констатациите не помагат да се разкрие основната етиология. Рентгенографията на гръдния кош е полезна за изключване на интерстициални и алвеоларни процеси, които могат да причинят медиирана от хипоксия белодробна вазоконстрикция.

Констатациите, които понякога се наблюдават при първична белодробна хипертония, включват разширяване на централните белодробни артерии с олигемия на белодробните полета, разширяване на дясната камера с намалено ретростернално въздушно пространство и разширяване на дясното предсърдие, проявяващо се с подчертана дясна сърдечна граница.

Ехокардиография

Ехокардиографията е изключително полезна за оценка на функцията на дясната и лявата камера, оценка на белодробното систолично артериално налягане и изключване на вродени аномалии и клапна болест. Това е особено важно при първоначалната работа на пациентите с първична белодробна хипертония, тъй като констатациите могат да помогнат на лекаря да насочи към вероятния тип белодробна хипертония.

Белодробна ангиография

Този тест понякога се изисква, за да помогне окончателно да се изключи тромбоемболичното заболяване. Въпреки че се счита за високорискова процедура при пациенти с повишено белодробно артериално налягане и/или деснокамерна недостатъчност, внимателно проведеното проучване обикновено е безопасно.

Сърдечна катетеризация

Катетеризацията на дясното сърце е критериен стандартен тест за окончателно потвърждаване на всяка форма на белодробна хипертония. Трябва обаче да се разбере, че задълбочената обработка на съмнения за първична белодробна хипертония включва набор от тестове, за да се изключат всички разумни причини за заболяването. Изключването на левостранно сърдечно заболяване (включително диастолна дисфункция) с катетеризация е особено важно при тези пациенти поради големи последици от лечението. Катетеризацията се извършва и за определяне на белодробна вазореактивност, което може да има последици при започване и титриране на терапия с високи дози блокери на калциевите канали. Започването на интравенозна терапия с аналози на простациклин изисква поставяне на централен венозен катетър и подробни инструкции за дългосрочната употреба на специфична терапия.

Електрокардиография

Резултатите от ЕКГ често са ненормални при пациенти с белодробна хипертония, разкривайки уголемяване на дясното предсърдие, отклонение на дясната ос, хипертрофия на дясната камера и характерна ST депресия и T-вълнови инверсии в предните отвеждания. Някои пациенти с първична белодробна хипертония обаче имат малко или никакви анормални констатации на ЕКГ. По този начин нормалните резултати от ЕКГ не изключват диагнозата.

Лечение

Лечението на първична белодробна хипертония изисква значително познания относно наличните терапии и техните потенциални усложнения. Няма терапии, одобрени за употреба като първична профилактика на заболяването. Всички одобрени лечения са за употреба при пациенти, които вече са развили клинични прояви на първична белодробна хипертония.

Блокери на калциевите канали

До преди около 15 години блокерите на калциевите канали са били най-широко използваният клас лекарства за първична белодробна хипертония. Смята се, че тези лекарства действат върху съдовия гладък мускул, за да разширят съдовете за белодробно съпротивление и да понижат налягането в белодробната артерия. Няколко проучвания съобщават за клинични и хемодинамични ползи от използването на дългосрочна употреба.

Дългосрочното лечение подобрява качеството на живот и степента на преживяемост при пациенти, които са доказано реагиращи на такава терапия. По принцип блокерите на калциевите канали се използват във високи дози при пациенти с първична белодробна хипертония.

Специфична терапия за първична белодробна хипертония

Одобрените лекарства за заболяването, които понастоящем се предлагат в Съединените щати, са както следва:

• епопростенол (флолан или генеричен) - интравенозен, парентерален аналог на простациклин
• трепростинил (ремодулин) - интравенозен или подкожен, парентерален аналог на простациклин
• илопрост (Ventavis) - аналог на простациклин, понякога наричан простаноид
• селексипаг (Uptravi) - орален простациклинов агонист
• бозентан (Tracleer) - ендотелинов рецепторен антагонист
• амбрисентан (Letairis)
• силденафил (Revatio) - перорален инхибитор на фосфодиестераза тип 5
• тадалафил (Adcirca) - перорален фосфодиестераза-5 инхибитор
• Macitentan (Opsumit)

Комбинираната терапия на амбрисентан с тадалафил е одобрена като първа линия през октомври 2015 година. Комбинацията намалява прогресията на заболяването и хоспитализацията и по-ефективно подобрява способността за упражнения. Одобрението на комбинацията амбрисентан/тадалафил се основава на резултатите от амбрисентан и тадалафил при пациенти с проучване на белодробна артериална хипертония.

Спомагателно лечение

Пациентите с първична белодробна хипертония могат да се възползват от терапия с антикоагуланти, дигоксин, диуретици или допълнителен кислород.

Няколко проучвания, използващи едномерни и многовариантни анализи, показват, че преживяемостта при първична белодробна хипертония, независимо от хистопатологичния подтип, се увеличава, когато пациентите се лекуват с антикоагулантна терапия. Тези проучвания обаче са извършени ретроспективно. Трябва да се използва варфарин, при условие че пациентът няма противопоказания за антикоагулация.

Терапията с дигоксин може да се използва за подобряване на функцията на дясната камера при пациенти с деснокамерна недостатъчност.

Използват се диуретици за лечение на периферни отоци. Използването на бримкови диуретици изисква добавяне на калий и внимателно проследяване на серумния калий. Калий-съхраняващите диуретици могат да имат роля за подобряване на понякога неразрешимата хипокалиемия, наблюдавана при ежедневна употреба на диуретици.

Провежда се кислородна терапия при пациенти с хипоксемия, предизвикана от покой или упражнения.

Трансплантация и септостомия

Еднократна или двойна белодробна трансплантация е показана за пациенти, които не се повлияват от медицинска терапия. Едновременната сърдечна трансплантация може да не е необходима дори при тежка дисфункция на дясната камера. Това обаче зависи от институцията по трансплантация. Интересното е, че не се смята, че първична белодробна хипертония рецидивира след трансплантация.

Предсърдната септостомия е палиативна процедура, която може да осигури известна полза за пациенти, чието състояние се влошава. Тази процедура работи, като позволява междустранно шънтиране отдясно наляво, като по този начин доставя по-голямо общо съдържание на кислород до тъканите, макар и с по-ниска обща наситеност.

Заглавно изображение: CCO Public domain