Варици на хранопровода без кървене МКБ I85.9

Вариците на хранопровода са патологична промяна във вените на хранопровода, характеризираща се с неравномерно увеличаване на лумена им с изпъкналост на стената, развитие на нодуларна извитост на кръвоносните съдове.

Вариците на хранопровода са локализирани в субмукозния слой на долния хранопровод и представляват портосистемни колатерали, свързващи порталната и системна венозна циркулация. Те могат да се развият при всяко състояние, което води до портална хипертония, но най-често са свързани с алкохолна цироза.

Епидемиология

Въпреки че разширени вени могат да се образуват на всяко място на стомашно-чревния тракт, най-често той се появява на няколко сантиметра от дисталния хранопровод. Разширени вени на хранопровода се наблюдават при приблизително 50% от пациентите с цироза. Варици на стомаха има при 5–33% от пациентите с портална хипертония.

Честотата на варици на хранопровода варира от 30% до 70% от пациентите с цироза, а 9-36% от пациентите имат варици с висок риск. Разширени вени на хранопровода се развиват при пациенти с цироза с годишна скорост 5–8%, но възли, които са достатъчно големи за появата на кървене, се наблюдават само в 1-2% от случаите. При приблизително 4–30% от пациентите малките язви ще се увеличат, което следователно увеличава риска от кървене.

Етиология

Причините за варици на хранопровода без кървене често са свързани с повишено налягане в системата на порталните вени. Много по-малко вероятно е флебектазията да се развие на фона на системна хипертония или вродена патология. Най-често налягането във v.portae се повишава при цироза или друга тежка чернодробна патология, тумори на черния дроб или панкреаса, които компресират порталната вена, като може да настъпи портална тромбоза или нарушения в развитието. В този случай кръвта се отделя от системата на порталната вена през колатералите през съдовете на стомаха във вените на хранопровода, в резултат на което налягането в тях се увеличава значително. Тъй като стените на вените на хранопровода са много тънки, при претоварване с кръвен обем те се разтягат с образуването на варици. При увреждане на черния дроб варикозните възли най-често са разположени в долния хранопровод и на входа на стомаха, докато при системна хипертония възлите са по-малки и обикновено са разположени по цялата дължина на органа. Също така може да се образуват варици с компресия на горната куха вена, с тежко увреждане на щитовидната жлеза, синдром на Киари.

Вариците на хранопровода са следствие от портална хипертония. Порталната хипертония от своя страна може да усложни хода на много заболявания и следователно да отдели:

• интрахепатална портална блокада (цироза, хроничен хепатит, тумори, туберкулоза, сифилис, ехинококоза, амебиаза, амилоидоза, муковисцидоза и други чернодробни заболявания)
• екстрахепатална блокада (тромбоза на порталната вена, нейното компресиране с тумори, кисти, сраствания, лимфни възли, камъни в жлъчните пътища и други)
• смесена форма на блокада на порталния кръвен поток. По-рядко флебектазия се наблюдава при хипертония на големия кръг на кръвообращението поради хронична сърдечна недостатъчност; с компресия на горната куха вена от тумори.

Порталната хипертония и варикозните лезии на хранопровода при възрастни по-често се причиняват от интрахепатална блокада, а в млада възраст - екстрахепатална блокада на порталния кръвен поток. При затруднение в оттока на вените на хранопровода, като имат слаба опора под формата на хлабав субмукозен слой, те започват да се разширяват, извиват и удължават, образувайки възли - варици. При портална хипертония разширените вени са локализирани в дисталните сегменти на хранопровода, размерите им обикновено са 3 пъти по-големи при пациент със сърдечно-съдови заболявания.

Патогенеза

Порталната хипертония представлява патологично повишаване на налягането в порталната вена поради разликата в градиента на налягането между порталната вена и долната куха вена. Това е резултат от промени в съпротивлението на порталната вена, заедно с промени в потока. При портална хипертония портосистемният колатерал декомпресира порталната циркулация и поражда езофагеални варици.

Нормалният градиент на налягането на чернодробните вени обикновено е 5–10 mmHg. Рискът от развитие на варици на хранопровода се увеличава, когато това налягане достигне 10–12 mmHg. Порталната хипертония, измерена с градиента на налягането на чернодробните вени, се проявява чрез сложни физиологични отговори, произтичащи както от механични, така и от динамични блокажи в черния дроб. Механичният компонент на блокирането е резултат от вътрехепатална фиброза, започваща от нивото на чернодробната микроциркулация. Фиброзата се развива поради увреждане на хепатоцитите, възникващи от алкохол или други увреждащи черния дроб процеси. Фибробластните и активирани чернодробни клетки се появяват в зоната на нараняване и депозират колаген. Този механичен процес причинява втвърдяване на тъканта и образуване на възли в черния дроб и инициира блокирането на циркулаторните пътища. Вторият компонент, участващ в порталната хипертензия, е динамичното блокиране. Този процес протича като неподходяща вазоконстрикция и вазодилатация в порталната система. Вазоконстрикцията се появява поради подходящото свиване на портални и септални миофибробласти, чернодробни звездни клетки и гладки съдови мускулни клетки. Това става чрез асортимент от вазоконстриктори, които се активират, когато настъпи увреждане на хепатоцитите. Въвлечените вазоконстриктори включват норепинефрин, ендотелин, ангиотензия II, левкотриени и тромбоксан А2. Тъй като тези вазоконстриктори стават както свръхпродуктивни, така и свръхреагиращи в резултат на увреждането на хепатоцитите, в рамките на порталната система се увеличават до нива, които могат да доведат до развитието на варици на хранопровода. Този динамичен компонент е допълнително свързан с активирането на вазодилататори, като нитритен оксид, които увеличават порталната съдова конгестия чрез увеличен кръвен поток. Тази част от хиперкинетичната циркулация се развива поради азотния оксид, увеличаващ сърдечния дебит и насърчавайки вазодилация на съдовото легло.

Механичните и динамични блокиращи процеси водят до продължителен цикъл, който допринася за увеличаване на порталната хипертония. Продължението на целия този процес са вариците на хранопровода. Вариците се образуват в резултат на усилието на организма да декомпресира порталната вена и връщане на кръв към системната циркулаторна система. Тялото постига това чрез разработване на портосистемни венозни колатерали. Тези места включват ректума, пъпната връв, ретроперитонума и дисталния хранопровод и проксималния стомах. Повечето пациенти ще развият гастроезофагеални варици, тъй като това позволява най-голям колатерален поток през вените на хранопровода и стомаха.

Клинична картина

Вариците на хранопровода понякога може да бъде безсимптомно в продължение на години или да бъде придружено от незначителни прояви, маскиращи основните страдания (цироза, хепатит, тумор и други). Това обикновено е тежест зад гръдната кост, оригване, умерена дисфагия, парене, киселини и други симптоми, причинени от съпътстващ пептичен езофагит, свързан с разширени вени. Понякога езофагитът с двоен генезис (застоял и пептичен) е толкова изразен, отколкото преобладава в клиниката, изисква спешна хирургическа и терапевтична корекция. Може да се наблюдават и затруднено преглъщане и сърцебиене.

Доста често тези симптоми се бъркат с езофагит, който се характеризира с възпаление на хранопровода. Това заболяване също придружава прогресивния вид на разширени вени.

Диагноза

Езофагогастродуоденоскопията е златният стандарт при диагностицирането на варици на хранопровода без кървене. Езофагеалните варици се доказват чрез горна и долна ендоскопия. Езофагогастроскопията е основен метод за диагноза и лечение на вариците на хранопровода. В допълнение, с помощта на това проучване е възможно да се определи тежестта на трофичните промени в лигавицата на хранопровода и стените на вените, както и да се идентифицират рискови фактори за кървене (разширяване на хранопровода, ерозивен езофагит, телеангиектазии и червени маркери: червени черешови петна, хематоцистични петна).

Езофагогастродуоденоскопия се извършва при всички пациенти със съмнение за портална хипертония. Освен това при всички пациенти с цироза на черния дроб е необходимо да се подозира възможността за това усложнение и да се проведе езофагогастродуоденоскопия. Ако се открият разширени вени на хранопровода или стомаха, диагнозата портална хипертония не е под въпрос.

Понякога откриването на разширени вени на хранопровода е случайна находка при пациенти, които са били изследвани за дисфагия или диспепсия, резистентна на терапия. Такива пациенти се нуждаят от цялостен преглед, за да се потвърди диагнозата портална хипертония.

Ако състоянието на пациентите с цироза е стабилно, тогава езофагогастродуоденоскопия се извършва веднъж на 2-3 години. Ако състоянието на пациентите с цироза е стабилно и разширените им вени са малки, тогава се прави повторна езофагогастродуоденоскопия веднъж на 1-2 години, за да се оцени динамиката на патологичния процес.

Рентгеново изследване на хранопровода с бариева суспензия е прост и достъпен метод. Ултразвукова диагностика дава възможност да се оценят редица обективни признаци на портална хипертония:

• разширени вени в горната част на хранопровода с удебеляване на стените му
• увеличаване на размера на черния дроб и далака
• появата на портокавални анастомози
• асцит
• забавяне на кръвния поток в порталната вена според резултатите от доплерово проучване
• намаляване на обемния кръвен поток в порталната вена и нейните клонове според резултатите от дуплексна ангиография

Ядрено-магнитният резонанс позволява да се:

• получи изображение на паренхимните органи на коремната кухина, големите съдове, ретроперитонеалното пространство диагностицира дифузни и фокални заболявания на други органи на коремната кухина и ретроперитонеалното пространство
• определят точния размер на черния дроб, далака, наличието на асцит, състоянието и образа на големите съдове

Ендоскопската ултрасонография е неинвазивен метод за оценка на състоянието на големите съдове на системата на порталните вени и колатералите. Ендосонографското наблюдение на склеротерапията или лигирането на вените ви позволява рано да определите до 30% от случаите на неадекватно запушване на вените и да се обективизират резултатите от терапията.

Лечение

Стандартното лечение на варици на хранопровода включва медицинско управление, хирургия или интервенционни рентгенологични процедури. Тези мерки са предназначени да намалят порталното налягане и по този начин да намалят риска от остър кръвоизлив. Предложено е ендоскопско лечение за заличаване на вариците на хранопровода. Временно запушване на стомашни варици, които са съседни с езофагеални варици, може да се получи чрез поставяне на сонда на Sengstaken-Blakemore, последвана от инсуфлация на стомашен балон, който след това се издърпва под диафрагмата. Тази краткосрочна процедура е свързана с висока смъртност. Трансплантацията на черен дроб увеличава преживяемостта при пациенти с чернодробна цироза.

Стандартните хирургични лечения, които са свързани с висока честота на следоперативна енцефалопатия, включват формиране на портално-кавален шунт или сплено-бъбречен шънт. Въпреки това, тъй като операцията не изглежда да удължава преживяемостта при пациенти с цироза и варикоза, тя вече не се извършва често.

Рентгенолози са проучили използването на трансюгуларен подход за поставяне на интрахепатален портосистемен шънт (1992). Освен предизвикване на бързо понижаване на порталното налягане, тази процедура позволява на рентгенолога да прецени степента на оставащия диференциален натиск между порталната вена и чернодробната вена. Въпреки че процедурата не може да се използва при пациенти с тромбоза на портални вени, изглежда е ефективна за намаляване на риска от повтарящи се кръвоизливи. Няма доказателства, че това може да удължи преживяемостта. Постпроцедурните усложнения включват персистиращ варикозен кръвоизлив, енцефалопатия и прогресираща чернодробна недостатъчност. Прекалено големият спад на средното портално налягане е свързан с по-голяма честота на следпроцедурни усложнения.

Ендоскопските лечения са проектирани да заличат варици на хранопровода без кръвоизлив, въпреки че няма доказателства, че такива лечения увеличават преживяемостта на пациента. Двете основни процедури включват инжектиране по време на горна ендоскопия на варици със склерозиращи агенти в 5-сантиметрова област, в близост до гастроезофагеалния възел, и поставяне на ленти по време на горна ендоскопия на варици, близки до гастроезофагеалния възел. Склерозиращите агенти, които са изследвани, включват етаноламин олеат, натриев моруат, натриев тетрадецил сулфат и полидоканол. Усложненията при ендоскопското лечение включват локалното образуване на езофагеални улцерации и последващи кръвоизливи.

Прогноза

Прогнозата на заболяването е неблагоприятна - варици на хранопровода без кървене са нелечими, с появата на това заболяване трябва да се вземат всички мерки, за да се предотврати прогресията на патологията и фаталното кървене. Още първата поява на кървене значително влошава прогнозата, намалявайки продължителността на живота до 3-5 години.

Единственият метод за превенция на варици на хранопровода е предотвратяването и навременното лечение на заболявания, които провокират тази патология. Ако има анамнеза за чернодробно заболяване, което може да доведе до цироза и повишено налягане в порталната вена, пациентът трябва редовно да се преглежда от гастроентеролог, за да открие своевременно разширяване на хранопровода.

С придобитото вече заболяване трябва да се спазва стриктна диета: храната трябва да бъде на пара или варена, препоръчително е да не се ядат гъсти храни под формата на големи парчета. Не се приема храна твърде студена или гореща, груба или твърда храна, за да се предотвратите нараняване на хранопровода. За да се предотврати рефлуксът на съдържанието на стомаха в хранопровода, главата се повдига по време на сън. За да избегнете кървене, се препоръчва да се изключат тежки физически натоварвания и вдигане на тежести.