Клинична патология на хроничен хепатит

Хепатитът представлява възпаление на чернодробната тъкан. Когато хепатитът продължи повече от шест месеца, той се нарича хроничен хепатит.

Етиология

Причините за хепатит могат да бъдат разделени на следните основни категории: инфекциозни, метаболитни, исхемични, автоимунни, генетични и други. Инфекциозните агенти включват вируси, бактерии и паразити. Токсини, лекарства, алкохол са метаболитни причини за увреждане и възпаление на черния дроб. Автоимунните и генетичните причини за хепатита включват генетични предразположения и имат склонност да засягат характерните популации. Етиологията на хроничните хепатити е разнообразна:

• инфекции - хепатит B и C
• токсични влияния
• алкохолна болест
• лекарствени въздействия
• наследствена хемохроматоза, болест на Уилсън
• билиарна цироза
• склерозиращ холангит
• автоимунни процеси - автоимунен хепатит

Клинична картина

Хроничният хепатит често е асимптоматичен в началото на курса си и се открива само чрез чернодробни лабораторни изследвания за скрининг или за оценка на неспецифични симптоми. С напредване на заболяването пациентите могат да развият конституционни симптоми, подобни на острия хепатит, включително умора, гадене, повръщане, лош апетит и болки в ставите. Жълтеницата може да се появи също така, но много по-късно в процеса на заболяването и обикновено е признак на напреднало заболяване. Хроничният хепатит влияе на хормоналните функции на черния дроб, което може да доведе до акне, хирзутизъм и аменорея (липса на менструален цикъл) при жените. Обширните увреждания и белези на черния дроб с течение на времето определят цироза, състояние, при което способността на черния дроб да функционира е постоянно възпрепятствана. Това води до жълтеница, загуба на тегло, коагулопатия, асцит и периферен оток (подуване на краката). Цирозата може да доведе до други животозастрашаващи усложнения като чернодробна енцефалопатия, варици на хранопровода, хепаторенален синдром и рак на черния дроб.

Клиничната картина на хроничен хепатит е с широк спектър от клинична манифестации - от слабо изразена тъпа болка в дясно подребрие при неактивните форми до декомпенсационни прояви, обща отпадналост, безапетитие, лабораторни данни за възпалителен процес в черния дроб - завишени трансаминази (АСАТ, АЛАТ).

Патологични характеристики

Макроскопски черният дроб е от умерено увеличен до леко намалени размери при цироза, предният ръб е заоблен, с плътна консистенция, гладка до възлеста повърхност, с червено-сивкава оцветка прозираща под капсулата. Микроскопски са характерни няколко процеса:

• Портално възпаление - отличителен белег на хроничния хепатит, варира от ограничено до дифузно. От клетките на възпалението доминират лимфоцити и плазматични клетки, при хроничен хепатит C се срещат и лимфоидни фоликули.
• Интерфейс хепатит - характеризира се с перипортални некрози, мононуклеарен възпалителен инфилтрат разположен в граничната пластинка, фигура 1.
• Паренхимно възпаление и некроза
• Фиброза

Прогресиращата фиброза включва граничната пластинка и води до разширяване на порталните пространства, образуване на порто-портални или порто-централни фиброзни мостчета. Различават се две основни хистологични форми на хроничен хепатит в зависимост активност на процеса:

1.Хроничен персистиращ хепатит

• слабо изразен портален хепатит
• изразен портален и портосептален хепатит

2.Преходна форма на хроничен персистиращ хепатит в хроничен активен хепатит или на хроничен активен хепатит в хроничен персистиращ хепатит - порто-лобуларен хепатит

3.Хроничен активен хепатит

• слабо изразен хроничен активен хепатит - порто-перипортален
• слабо изразен хроничен активен хепатит - порто-перипортален-септален
• изразен хроничен активен хепатит - портомедиерен
• изразен хроничен активен хепатит - с мостови некрози

4.Преходна форма на хроничен активен хепатит в чернодробна цироза

Макроскопски черният дроб при хроничен персистиращ хепатит е с гладка повърхност, плътна консистенция, червено-сивкава оцветка, предният ръб е заоблен, умерено увеличен. Микроскопски възпалителен инфилтрат в порталното пространство, в напреднали случаи – септални структури от съединителна тъкан. При обостряне възпалителните инфилтрати се срещат в нови области.

При първа степен слабо изразен портален хроничен персистиращ хепатит е налице оскъден кръглоклетъчен инфилтрат в порталните пространства, откриват се множество фибробласти и фиброцити. Открива се дифузна или перицелуларна кондензация на ретикуларната мрежа в чернодробните лобчета.

При втора степен изразен портален хепатит, е налице разширение на порталните пространства, умерена до силна инфилтрация с лимфоцити, макрофаги, плазмоцити, фибробласти. Възпалителният инфилтрат е в порталните пространства, не нарушава граничната пластинка на хепатоцита, в чернодробните делчета се откриват единични разпръснати грануломи от некротичен хепатоцит заобиколен от лимфоцити и макрофаги. Архитектониката на чернодробните делчета е запазена, в паренхима могат да се открият умерено хиперплазирали Купферови клетки, вакуолна или балонна дегенерация на отделни хепатоцити.

При порто-септалния хроничен хепатит фибропластичният процес в порталните пространства е довел до формиране на септални структури проникващи в перипорталните и интермедиерните зони на чернодробното лобче. Възпалителният инфилтрат е ограничен в порталните пространства, не нарушава граничната пластинка на хепатоцита.

При преходната форма на хроничен персистиращ хепатит в хроничен активен хепатит микроскопски се установява портолобуларен хепатит - разширение на порталните пространства, умерена до силна инфилтрация с възпалителни клетки и фибробласти, неспецифичен възпалителен гранулом в лобуларния паренхим.

При хроничен активен хепатит макроскопски черният дроб е с неравна повърхност, консистенцията е плътна, предния ръб е заоблен, размерите са увеличени. Микроскопски се наблюдават се стъпаловидни клетъчни некрози по периферията на порталните пространства. В силно агресивните случаи се образуват мостови некрози в лобчетата свързващи съдовите структури.

При първа степен слабо изразен порто-перипортален хепатит, стъпаловидни клетъчни некрози по периферията на порталните пространства. При порто-перипортален-септалния хепатит стъпаловидни клетъчните некрози изхождат от порталните пространства и септалните структури. При втора степен - изразен хроничен активен хепатит - портомедиерен тип има силно застъпени стъпаловидни клетъчни некрози в перипорталните и интермедиерните зони. При изразения хроничен активен хепатит с мостови некрози, некрозите свързват съдовите структури. Преходната форма на хроничен активен хепатит в чернодробна цироза е крайният стадий на хроничен хепатит, налице е подчертан фибропластичен процес.