Миокардит при други болести, класифицирани другаде МКБ I41.8

Миокардитът е възпалително заболяване на сърдечните мускули, като повечето случаи имат вирусна етиология. Въпреки това се признават и много невирусни причини и наистина редица често срещани инфекциозни заболявания могат да бъдат свързани с миокардит. В допълнение, миокардитът може да бъде проява на свръхчувствителност или може да бъде вторичен спрямо лекарствената реакция. Тежестта на миокардита варира от относително асимптомно заболяване до фулминантно, тежко заболяване с бърз, прогресиращ курс.

Възпалителното заболяване на сърдечната мускулна тъкан - миокардит при болести, класифицирани другаде включва развитие на ревматоиден и саркоидозен миокардит.

Епидемиология

Ревматоидният артрит е многоорганно възпалително заболяване, засягащо приблизително 1% от общата популация на възрастните. Намаляването на продължителността на живота при пациенти се дължи предимно на увеличаване на сърдечно-съдовите събития, свързани както с исхемична болест на сърцето, така и със застойна сърдечна недостатъчност. Важното е, че миокардната болест обикновено е клинично мълчалива, проявяваща се само като миокардна дисфункция след удължена предклинична фаза. Миокардната дисфункция може да възникне от редица различни процеси, включително микро- и макроскуларна коронарна исхемия, миокардно възпаление (миокардит) и/или миокардна фиброза, всеки от които може да е активен при ревматоиден артрит. Хистопатологичните изследвания потвърждават повишено разпространение на всяка от тези находки при ревматоиден артрит, но все пак са ограничени от техния източник (аутопсия) и възраст (повечето от 50-те и 60-те години).

Саркоидозата е мултисистемно грануломатозно заболяване с неизвестна етиология, характеризиращо се с наличието на неказеиращи грануломи в участващите органи. Разпространението е 10-40/100 000 души в Съединените щати и Европа с повишено разпространение на саркоидоза при афроамериканците в сравнение с кавказците със съотношение между 10-17:1. Скандинавското население има по-голямо разпространение на саркоидозата в сравнение с другите раси.

Саркоидозата е по-разпространена при жените, отколкото при мъжете. На практика всяка тъкан на тялото може да бъде замесена. Органите, често участващи в саркоидоза, включват лимфни възли, кожа, бял дроб, централна нервна система и око. Сърдечното засягане в саркоидозата се среща при 20-30% от пациентите от серия патологии. Сърдечното участие при пациенти със саркоидоза все повече се разпознава и е свързано с лоша прогноза. Silverman и колеги прегледали 84 случая на аутопсия на белодробна саркоидоза и открили миокардни грануломи при 27% от пациентите. Сърдечното участие може да бъде 58% при японски пациенти със саркоидоза и може да е причина за 85% от смъртта на японски пациенти със саркоидоза. Въпреки тези открития, само 5% от пациентите със саркоидоза имат клинични прояви на сърдечно заболяване, а само 40-50% от пациентите със сърдечна саркоидоза при аутопсия имат правилната диагноза, поставена през живота им.

Етиология

Причината за ревматоиден артрит е неизвестна. Генетичните, екологичните, хормоналните, имунологичните и инфекциозните фактори могат да играят значителна роля. Социално-икономически, психологически и начин на живот (например употребата на тютюн, основният риск за околната среда) могат да повлияят на развитието и резултатите от заболяването.

Генетичните фактори представляват 50% от риска за развитие на ревматоиден артрит. Около 60% от пациентите със заболяването в Съединените щати носят споделен епитоп на човешкия левкоцитен антиген-DR4 клъстер, който представлява едно от пептид-свързващите места на някои HLA-DR молекули, свързани с ревматоиден артрит.

Епигенетиката е промяната в експресията на ДНК, която се дължи на индуцираното от околната среда метилиране, а не на промяна в структурата на ДНК. Ясно е, че изследователският акцент ще бъде върху факторите на околната среда в комбинация с имунната генетика.

В продължение на много десетилетия многобройни инфекциозни агенти се предполагат като потенциални причинители на ревматоиден артрит, включително микоплазми, вируса на Epstein-Barr и вируса на рубеолата. Това косвено се подкрепя от следните доказателства:

• понякога съобщения за грипоподобни разстройства, предхождащи началото на артрит
• индуцибируемостта на артрит при опитни животни с различни бактерии или бактериални продукти (клетъчни стени на стрептококи)
• наличието на бактериални продукти, включително бактериална РНК, в ставите на пациента
• активността, променяща заболяването на няколко агенти, които имат антимикробни ефекти (например златни соли, антималарийни средства, миноциклин)

Половите хормони могат да играят роля при ревматоиден артрит, което се доказва от непропорционалния брой жени с това заболяване, неговото подобряване по време на бременност, рецидивите му в ранния следродилен период и намалената му честота при жени, които използват перорални контрацептиви. Хиперпролактинемията може да бъде рисков фактор за ревматоиден артрит.

Всички основни имунологични елементи играят основна роля в инициирането, размножаването и поддържането на автоимунния процес на ревматоиден артрит. Точната оркестрация на клетъчните и цитокиновите събития, които водят до патологични последици (синовиална пролиферация и последващо разрушаване на ставите) е сложна, включваща Т- и В-клетки, антиген-представящи клетки и различни цитокини.

Предполага се, че Т-клетките играят основна роля в инициирането на ревматоиден артрит, а ключовият играч в това отношение се приема, че Т помощни-1 CD4 клетки. Тези клетки могат впоследствие да активират макрофаги и други клетъчни популации, включително синовиални фибробласти. Макрофагите и синовиалните фибробласти са основните производители на TNF-a и IL-1. Експерименталните модели предполагат, че синовиалните макрофаги и фибробласти могат да станат автономни и по този начин да загубят отзивчивост към Т-клетъчната дейност в хода на ревматоиден артрит.

Етиологията на сърдечната саркоидоза остава неизвестна. Подобни са екологичните, професионалните и инфекциозните причини. Тези агенти могат да действат като имунологични тригери при генетично предразположени индивиди. Многоцентров контролиран случай не открива нито една преобладаваща причина за саркоидоза, но идентифицира няколко експозиции, които са свързани с риск от саркоидоза, включително заетост в селското стопанство и излагане на инсектициди или микробни биоаерозоли. Редица инфекциозни организми, включително Mycobacteria, Propionibacteria, Borrelia, Rickettsia и херпесни вируси са замесени като възможна етиология на саркоидозата. Провокативно пилотно проучване съобщава, че емпиричната употреба на противогъбични средства с кортикостероиди в продължение на 3-6 месеца при 18 пациенти е довела до подобряване на клиничните симптоми, инфилтрация на рентгенография на гръдния кош и белодробна функция. Ролята на инфекциозните организми в етиологията на саркоидозата остава да бъде изяснена. Саркоидозата на миокарда засяга пациенти на млада и средна възраст без предразположение към пола. Участието на миокарда може да се появи при 25% от пациентите със саркоидоза в Съединените щати и може да представлява до 13-25% от смъртните случаи от саркоидоза.

Патогенеза

Когато възникне клинично значим миокардит, миокардната функция се намалява в присъствието и в резултат на широко интерстициално възпаление и/или нараняване. Появява се систолна функция на лявата камера със съпътстваща дилатация на сърцето и сърдечно разширяване. Общият резултат е съпътстващо намаляване на сърдечния дебит.

В допълнение, прогресиращата застойна сърдечна недостатъчност с увеличен ляв вентрикуларен краен диастоличен обем и налягане води до повишаване на налягането в ляво предсърдие, което се предава в белодробната венозна система. Това също може да доведе до белодробен оток, вторичен до увеличаване на белодробните артериални хидростатични сили.

И накрая, по време на лечебните етапи на миокардита, фибробластите могат да заменят съществуващите миоцити с резултат от образуването на белег.

В допълнение към атеросклеротичната болест може да се появи исхемия на миокарда при пациенти с ревматоиден артрит, вторични за васкулит. Коронарният васкулит често се асоциира с ревматологичните васкулити, но може да се появи и при ревматоиден артрит. Терминът ревматоиден васкулит е въведен за обозначаване на развитие на възпаление в стената на кръвоносните съдове при пациенти с ревматоиден артрит. Обикновено този процес включва средно големи мускулни артерии до по-малките артериоли или пост-капилярни венули. Ревматоидният васкулит има тенденция да се наблюдава при онези пациенти с по-продължително протичане, ерозивно заболяване и се проявява при тези пациенти, които имат ревматоиден артрит повече от 10 години. Ранно изследване на аутопсия поставя честотата на епикарден васкулит на 20%. Васкулитът на епикардната артерия може да доведе до исхемия, подобна на епикардна атеросклеротична болест. Освен това васкулитът на малките интрамурални сърдечни съдове може да доведе до миокардна исхемия, а васкулитът на ваза-вазорум може да доведе до дисфункция на епикарден съд. Васкулитът може също да насърчи развитието на атеросклеротична болест в засегнатите съдове. Като цяло ревматоидният васкулит има вариращи нива на тежест и клинични прояви, но може да бъде свързан с по-голяма заболеваемост и смъртност от самия ревматоиден артрит.

Етиологията на саркоидозата е неизвестна, но основното подбуждащо събитие води до образуване на гранулом, който след това може или да отзвучи, или да прогресира до фиброза. Саркоидозата изисква най-малко 3 основни събития:

• излагане на антиген
• придобит клетъчен имунитет, насочен срещу антигена, медииран чрез антиген представящи клетки и антиген специфични Т-лимфоцити
• появата на имунни ефекторни клетки, които насърчават по-неспецифичен възпалителен отговор

Характерната лезия на саркоидозата е дискретен, компактен, неказеиращ епителоиден клетъчен гранулом. Грануломът се състои от силно диференцирани моноядрени фагоцити и лимфоцити. Инфекциозни и екологични агенти са замесени като потенциални антигени. Смята се, че тези антигени задействат основно Т-хелперните клетки, което води до образуване на гранулом лезии. В началото на заболяването саркоидният инфилтрат се състои главно от мононуклеарни фагоцити и CD4 положителни Т клетки с отговор на Т помощник тип 1, секретиращ интерлевкин-2 и интерферон-алфа. На по-късен етап от еволюцията на лезията има изместване на цитокиновия профил към този на Т-хелперния отговор 2, който е доказан по време на фибробластичната фаза на гранулома и се смята, че оказва противовъзпалителни ефекти и води до образуване на белези на тъканите. Освен това се откриват високи концентрации на интерлевкин-6 в кръвообращението в началото на заболяването и преди започване на имуносупресивна терапия, но не и след това. Смята се, че интерлевкин-6 участва в поддържането на възпалението чрез индуциране на пролиферацията на Т-клетки.

Клиничните прояви на саркоидозата зависят както от изобилието, така и от местоположението на грануломите. Сърдечната саркоидоза е свързана с неказеиращи грануломи, които могат да включват свободна стена на лявата камера, базална камерна преграда, дясна камера, папиларни мускули, дясно предсърдие и ляво предсърдие. Патологичните особености включват 3 последователни хистологични етапа: оток, грануломатозна инфилтрация и фиброза, водеща до пост-възпалителни белези. Патологичните проби на миокарда, участващи в саркоидоза, разкриват наличието на множество лимфоцити, разположени в граничните зони около грануломите. Плътна ивица от фибробласти, колагенови влакна и протеогликани обикновено обхващат този агрегат от възпалителни клетки.

Клинична картина

Клиничното представяне на миокардит при други болести, класифицирани другаде варира значително. Фактори, които влияят върху клиничното представяне, включват етиологичен агент, възраст, пол и имунокомпетентност. Много пациенти с миокардит са безсимптомни, докато други могат да се проявят с фулминантно, бързо прогресиращо, фатално заболяване.

Клиничните прояви на миокардит, независимо от етиологията, са по-тежки при новородени, отколкото при по-големи бебета и деца. Симптомите са неспецифични и включват следното:

• летаргия
• лошо хранене
• цианоза
• тахипнея
• тахикардия
• повръщане

По-късно може да се изявят симптоми от страна на сърдечна недостатъчност:

• задух
• ортопнея
• пристъпен нощен задух (поради наличието на кардиална астма)

Възможно е да се развият някои ритъмно-проводни нарушения:

• синусова тахикардия
• екстрасистоли
• AV - блок - пълният сърдечен блок е една от най-честите находки при пациенти с клинично очевидна сърдечна саркоидоза и се среща в по-млада възраст при пациенти със саркоидоза, отколкото при пациенти с пълен сърдечен блок по други причини.

Саркоидозата може да бъде широко разпространена или ограничена до участие само на една система в даден момент. Много асимптоматични случаи могат да бъдат открити чрез рентгенография на гръдния кош, което може или не може да прогресира до клинично симптоматично заболяване. Въпреки това, част от пациентите могат да имат системни симптоми, които включват висока температура, умора, неразположение и загуба на тегло. Интраторакалното засягане се среща при повече от 90% от пациентите. Около една трета от пациентите имат осезаеми периферни лимфни възли. Често срещани са аномалии на чернодробните функционални тестове. Кожно засягане може да се наблюдава при 25% от пациентите и може да се представи като еритема нодус, грануломатозен възел или папули. Могат да бъдат включени и други органи, включително око, нервна система, стомашно-чревен тракт, хематологични, паротидни, ендокринни, репродуктивни органи и бъбреци.

Ако сърдечни прояви се появят при пациент с мултисистемна саркоидоза, диагнозата, макар и косвена, е силно подозирана. Въпреки това, когато сърдечната дисфункция е единственото проявление на саркоидозата, диагнозата често не се подозира.

Диагноза

Диагнозата при миокардит при болести, класифицирани другаде, се поставя след добре снета анамнеза по данни на пациента и неговите оплаквания. Извършва се физикален и инструментален преглед.

Само след задълбочена клинична оценка, документираща синдром, съответстващ на саркоидозата и биопсична документация за наличието на не-казеиращи грануломи, може да се постави диагноза саркоидоза. Всички останали причини за не-казеиращи грануломи трябва да бъдат разумно изключени. Наличието на признаци, симптоми или находки, предполагащи сърдечно засягане, налага допълнителна оценка, за да се потвърди наличието на сърдечна саркоидоза.

При аускултация (преслушване) на сърцето може да се чуе приглушен първи тон (Т1), протодиастолен Т3 и по-рядко пресистолен (Т4) галопен ритъм.

Инструменталните изследвания, които се извършват най-често са:

• електрокардиограма (ЕКГ) – дава данни за наличието на синусова тахикардия, снижение на ST-сегмента, негативна T-вълна, може да има ритъмни и проводни нарушения – екстрасистоли, предсърдни тахиаритмии, АV блок, ляв или десен бедрен блок
• ехокардиография - може да бъде нормална или да покаже увеличени размери на сърдечните кухини с хипокинезия на стените
• рентгенография на гръдния кош – може да покаже увеличени размери на сърцето при сърдечна недостатъчност и белези на белодробен застой
• ядрено-магнитен резонанс

Определена диагноза сърдечна саркоидоза може да бъде поставена чрез ендомиокардна биопсия. Чувствителността на ендомиокардната биопсия за не-казеиращи грануломи е ниска, обикновено по-малка от 20%. Смята се, че тази ниска чувствителност е следствие от засягане на пластирен миокард, което често включва интравентрикуларната преграда и лявата камера. Въпреки ниската си чувствителност, ранната миокардна биопсия може да се обмисли, когато се забавлява диагнозата сърдечна саркоидоза. Ендомиокардната биопсия може да помогне за изключване на други причини за сърдечна миопатия и може да потвърди диагнозата сърдечна саркоидоза. При липса на грануломи може да е трудно да се разграничи сърдечната саркоидоза и идиопатичния гигантски клетъчен миокардит, тъй като и двете заболявания имат гигантски клетки и са свързани с камерна тахикардия и сърдечен блок. Диференциалната диагноза ще включва заболявания на съединителната тъкан като лаймска болест, ревматоиден артрит, дерматомиозит, сърдечна амилоидоза и свързана с алкохола кардиомиопатия, но те могат да бъдат разграничени въз основа на клинични резултати.

Лечение

Лечението при миокардит при болести, класифицирани другаде, включва лечение на симптомите и оплакванията на пациента. Провежда се:

• лечение на основното заболяване
• лечение на сърдечната недостатъчност по общите принципи
• лечение на ритъмните нарушения с антиаритмични медикаменти

Лечението на ревматоиден артрит може да подобри симптомите и да забави развитието на болестта. Лечението за промяна на заболяването има най-добри резултати, когато се започне рано и агресивно. Резултатите от скорошен систематичен преглед установяват, че комбинираната терапия с туморен некротичен фактор и не-TNF биологични препарати плюс метотрексат води до подобрен контрол на заболяването, определяне на рейтинга на заболяването и функционален капацитет в сравнение с еднократно лечение на метотрексат или самостоятелно на биологично вещество.

Целите на лечението са да се сведе до минимум симптоми като болка и подуване, да се предотврати деформация на костите (например, костни ерозии, видими при рентгенови лъчи) и да се поддържа ежедневното функциониране. Това се разглежда предимно с модифициращи болестта антиревматични лекарства, дозирана физическа активност, аналгетици и физическа терапия могат да бъдат използвани за подпомагане на болката.

Сърдечната саркоидоза е показание за лечение поради повишен риск от внезапна смърт. Лечението се назначава за намаляване на възпалението. Кортикостероидите, най-честата начална терапия, трябва да се започне при пациенти с определена или голяма вероятност от сърдечна саркоидоза при различни образни изследвания, дори с отрицателна миокардна биопсия.

Тежестта на застойна сърдечна недостатъчност е най-мощният прогностичен предиктор за оцеляване при пациенти, лекувани със стероиди, със сърдечна саркоидоза. Разумно е да се започне стероидна доза с преднизон 60-80 милиграма на ден и да се намали дозата за 6 месеца до доза от 10 милиграма на ден. Ако болестта изглежда подобрена и спяща, тогава стероидите могат бавно да се намалят. При всеки признак на рецидив стероидите трябва да се стартират. Често се изисква продължителна кортикостероидна терапия.

Лечението с метотрексат, азатиоприн или циклофосфамид може да се използва като стероидни щадящи средства и при тези, чието заболяване е рефрактерно към стероиди с висока доза. Факторът за туморна некроза е от решаващо значение за генезиса и поддържането на грануломатозно възпаление. Примери за случаи описват нарушения в сърдечната проводимост, които се подобряват след употреба на инфликсимаб, алфа инхибитор на тумор некрозис фактор. Няма консенсус относно продължителността на терапията и след прекратяване на терапията може да възникне рецидив. В случаите, когато стероидите са противопоказани, използването на имуносупресивни средства ще бъде дадено като начална терапия.

Вентрикуларната тахикардия е често усложнение и стероидите обикновено не успяват да предотвратят камерна тахикардия. Антиаритмичната лекарствена терапия за камерна тахикардия при пациенти със сърдечна саркоидоза е свързана с висока степен на рецидив или внезапна смърт. Употребата на амиодарон при тази група пациенти може да бъде ограничена от появата на пневмонит и/или белодробна фиброза. Тези индуцирани с лекарства белодробни промени са неразличими радиографично от белодробна саркоидоза и могат да компрометират респираторния статус на пациентите. Показано е, че бета-блокерите увеличават честотата на сърдечния блок при пациенти със сърдечна саркоидоза. Като се имат предвид тези ограничения, имплантирането на имплантируем кардиовертер дефибрилатор трябва да се счита за основна терапия при такива пациенти.

Сърдечната трансплантация е запазена за заболяване в краен стадий, което не отговаря на медицинската терапия. Основни индикации за сърдечна трансплантация са резистентни камерни тахиаритмии и тежка невъзможна сърдечна недостатъчност, особено при по-млади пациенти. Сърдечната саркоидоза води до прогресираща фиброза и белези, водещи до камерна дисфункция.