Вторична хипертония МКБ I15

Хипертонията засяга около 30% от възрастното население. Повечето случаи се дължат на есенциална хипертония, тоест хипертония без установена причина. Но около 5 до 10% от случаите на хипертония се дължат на вторична хипертония.

Вторичната хипертония е повишено кръвно налягане, което е второстепенно за идентифицируема причина. Тъй като разпространението й е сравнително ниско, извършването на рутинни оценки във всеки случай на хипертония не е рентабилно и освен това отнема много време. Има клинични индикации, които може да подсказва за вторична причина за хипертония, са както следва:

• резистентна хипертония, тоест персистиращо кръвно налягане над 140/90 mm Hg, въпреки използването на три антихипертензивни лекарства от различни класове, което включва диуретик, всички в адекватни дози
• повишена лабилност или остро покачване на кръвното налягане при пациент, който преди това е имал стабилни налягания
• хипертония, която се развива при пациенти от бялата раса на възраст под 30 години, които нямат други рискови фактори за хипертония, например затлъстяване, фамилна анамнеза и други
• пациенти с тежка хипертония (кръвно налягане по-високо от 180/110 mm Hg) и пациенти с увреждане на вътрешни органи като остро увреждане на бъбреците, неврологични прояви, белодробен оток, хипертонична ретинопатия, хипертрофия на лявата камера и други
• хипертония, която е свързана с електролитни нарушения като хипокалиемия или метаболитна алкалоза
• възраст на начало на хипертония преди пубертета

Епидемиология

Както беше посочено по-горе, около 5 до 10% от хипертонията при възрастни е резултат от вторична хипертония. Разпространението на вторичната хипертония варира с възрастта и е най-разпространено в крайни възрасти, като представлява 70 до 85 процента от случаите на хипертония при деца на възраст под 12 години и приблизително 17 процента от случаите при възрастни на възраст 65 и повече години. Разпространението на вторичната хипертония е най-ниско сред пациентите с хипертония, които са на възраст от 19 до 39 години при 5 %. Разпространението при подрастващите (от 12 до 18 години) е от 10 до 15%.

Етиология

Етиологията на вторичната хипертония е разнообразна. Причините могат да бъдат от страна на различни органи и системи.

От страна на бъбреците

Хипертонията поради бъбречни причини може да бъде категоризирана като резултат от реноваскуларни причини и бъбречна паренхимна болест. Реноваскуларните причини включват стеноза на бъбречна артерия поради атеросклеротична болест или фибромускулна дисплазия, артерит или външно компресиране на бъбречна артерия. Бъбречната паренхимна болест включва остри и хронични гломерулни заболявания, хронична тубулоинтерстициална болест, поликистозно бъбречно заболяване, диабетна нефропатия и обструктивна уропатия.

Други добре известни причини включват заболявания на бъбрека. Това включва заболявания като поликистозна бъбречна болест, което е кистозно генетично разстройство на бъбреците, което се характеризира с наличието на множество кисти (следователно, "поликистозни") и в двата бъбрека, също може да увреди черния дроб, панкреаса и рядко , сърцето и мозъка. Тя може да бъде автозомно доминантна или автозомно рецесивна, като автозомната доминантна форма е по-честа и се характеризира с прогресивно развитие на кистата и двустранно уголемени бъбреци с множество кисти, с едновременно развитие на хипертония, хронично бъбречно заболяване и болки в бъбреците. Или хроничен гломерулонефрит, което е заболяване, характеризиращо се с възпаление на гломерулите или малки кръвоносни съдове в бъбреците.

Хипертонията може да се причини и от заболявания на бъбречните артерии, кръвоснабдяващи бъбреците. Това е известно като реноваскуларна хипертония. Смята се, че намалената перфузия на бъбречната тъкан поради стеноза на главна или клонова бъбречна артерия активира системата ренин-ангиотензин.

Също така, някои бъбречни тумори могат да причинят хипертония. Диференциалната диагноза на бъбречен тумор при млад пациент с хипертония включва юкстагломерулен клетъчен тумор, тумор на Wilms и бъбречноклетъчен карцином, всички, от които могат да произведат ренин.

От страна на ендокринната система

Неврогенната хипертония се дължи на прекомерна секреция на норепинефрин и епинефрин, която насърчава вазоконстрикция в резултат на хронична висока активност на симпатоадреналната система, симпатиковата нервна система и надбъбречната жлеза. Специфичният механизъм, който участва, е повишено освобождаване на "хормоните на стреса", епинефрин (адреналин) и норепинефрин, които увеличават сърдечния дебит и свиват артериите. Хората с неврогенна хипертония реагират слабо на лечение с диуретици, тъй като основната причина за тяхната хипертония не е адресирана.

Други състояния, които водят до хипертония, вторична при ендокринни нарушения са:

• Феохромоцитом - тумор, който води до прекомерна секреция на норепинефрин и епинефрин, което насърчава вазоконстрикцията
• Хипералдостеронизъм (синдром на Кон)
• Синдром на Кушинг - прекомерната секреция на глюкокортикоиди причинява хипертонията
• Хиперпаратиреоидизмът
• Акромегалия
• Базедова болест
• хипотиреоидизъм

От страна на надбъбречната жлеза

Разнообразие на кортикалните аномалии на надбъбречната жлеза може да причинят вторична хипертония. При първичен алдостеронизъм съществува ясна връзка между индуцираното от алдостерон задържане на натрий и хипертонията.

Вродената надбъбречна хиперплазия, група от автозомно-рецесивни нарушения на ензимите, отговорни за производството на стероидни хормони, може да доведе до вторична хипертония чрез създаване на атипично високи нива на минералокортикоидни стероидни хормони. Тези минералокортикоиди взаимодействат с рецептора на алдостерон, активирайки го и повишавайки кръвното налягане.

Още едно свързано разстройство, причиняващо хипертония, е глюкокортикоиден ремодируем алдостеронизъм, което е автозомно доминантно разстройство. Друга причина, свързана с надбъбречната жлеза, е синдром на Кушинг, който е нарушение, причинено от високите нива на кортизол. Кортизолът е хормон, секретиран от кората на надбъбречните жлези. Синдромът на Кушинг може да бъде причинен от прием на глюкокортикоидни лекарства или от тумори, които произвеждат кортизол или адренокортикотропен хормон. Повече от 80% от пациентите със синдром на Кушинг развиват хипертония, която е придружена от различни симптоми на синдрома, като централно затлъстяване, липодистрофия, лунно лице, изпотяване, хирзутизъм и безпокойство.

Невроендокринните тумори също са добре известна причина за вторична хипертония. Феохромоцитом (най-често се намира в надбъбречната медула) повишава секрецията на катехоламини като епинефрин и норепинефрин, причинявайки прекомерна стимулация на адренергичните рецептори, което води до периферна вазоконстрикция и сърдечна стимулация. Тази диагноза се потвърждава чрез демонстриране на повишена екскреция на урина с епинефрин и норепинефрин и/или техните метаболити (ванилилманделанова киселина).

Вследствие на нежелани лекарствени реакции

Някои лекарства, включително нестероидни противовъзпалителни средства и стероиди, могат да причинят хипертония. Други лекарства включват естрогени (като тези, открити в оралните контрацептиви с висока естрогенна активност), някои антидепресанти (като венлафаксин), буспирон, карбамазепин, бромокриптин, клозапин и циклоспорин. Високото кръвно налягане, което е свързано с внезапното оттегляне на различни антихипертензивни лекарства, се нарича ребаунд хипертония. Повишаването на кръвното налягане може да доведе до по-голямо кръвно налягане, отколкото при започване на прием на лекарството.

Други билкови или "натурални продукти", които са свързани с хипертония, включват жълт кантарион и женско биле.

Вследствие на бременност

Малко жени в детеродна възраст имат високо кръвно налягане, до 11% развиват хипертония на бременността. Макар и като цяло доброкачествена, тя може да предвещава три усложнения на бременността: прееклампсия, HELLP синдром и еклампсия. Следователно често е необходимо проследяване и контрол с лекарства.

Вследствие на обструктивна сънна апнея

Състояние, свързано със съня нарушение на дишането, характеризиращо се с епизоди на пълна или частична обструкция на горните дихателни пътища, възникващи по време на сън, което води до повтаряща се десатурация на кислород и фрагментация на съня. Типичните симптоми включват прекомерна сънливост през деня, никтурия, хъркане и пресъхналата уста и гърло. За диагностицирането на обструктивна сънна апнея е необходимо изследване на съня (полисомнография).

Тъй като много пациенти с обструктивна сънна апнея остават недиагностицирани, е необходим висок индекс на клинично подозрение, особено при пациенти с лекарствена резистентна хипертония.

Вследствие на излагане на арсен

Поради повсеместното разпространение на арсен в подземните води и неговия ефект върху сърдечно-съдовото здраве трябва да се изведе отравяне с арсенов с ниска доза като част от патогенезата на идиопатичната хипертония. Идиопатичните и съществените са и донякъде синоним на първичната хипертония. Излагането на арсен има също много от същите признаци на първична хипертония, като главоболие, сънливост, объркване, протеинурия, зрителни нарушения и гадене и повръщане.

Клинична картина

Симптомите на вторична хипертония могат да варират в зависимост от вида на състоянието или заболяването, което действа в комбинация с високо кръвно налягане. Освен това може да има проблеми с контролирането на високото кръвно налягане, като се използват само едно или две лекарства.

Следните данни от анамнезата и физикалния преглед сочат към конкретна причина за вторична хипертония:

• хъркане, затлъстяване и дневната сънливост могат да бъдат показателни за обструктивна сънна апнея
• история на бъбречна недостатъчност, атеросклеротично сърдечно-съдово заболяване, оток може да наложи допълнителна оценка на хронично бъбречно заболяване (бъбречна паренхимна болест)
• история на повтарящи се инфекции на пикочните пътища, камъни в бъбреците, остра/хронична коремна, хематурия, прогресираща бъбречна недостатъчност може да сочи към автозомно доминантно поликистозно бъбречно заболяване
• наддаване на тегло, умора, слабост, хирзутизъм, аменорея, фациес луната, дорзална гърбица, лилави ивици и затлъстяване присъстватпри синдром на Кушинг
• пароксизмална хипертония, главоболие, диафореза, сърцебиене и тахикардия са особености при феохромоцитома
• при хипотиреоидизъм се наблюдават умора, загуба на тегло, загуба на коса, диастолна хипертония и мускулна слабост
• при хипертиреоидизъм ще възникне топлинна непоносимост, загуба на тегло, сърцебиене, систолна хипертония, екзофталм, тремор и тахикардия
• бъбречни камъни, остеопороза, депресия, летаргия и мускулна слабост присъстват при хиперпаратиреоидизъм
• главоболие, умора, зрителни проблеми, уголемяване на ръцете, краката и езика са особености в акромегалия
• киселини, феномен на Рейно може да подсказват за склеродермия

Диагноза

Диагнозата при вторична хипертония се поставя след добре снета анамнеза по данни на пациента, физикален и инструментален преглед. Физикалният преглед включва оглед, палпация и аускултация (преслушване) на сърцето.

Лабораторни изследвания

Първоначалните лабораторни изследвания могат да включват анализ на урината, кръвна глюкоза на гладно, хематокрит, серумен натрий, калий, креатинин, калций и липиден профил.

Други изследвания могат да бъдат получени въз основа на клинични находки или при лица със съмнение за вторична хипертония и/или доказателства за заболяване на целевите органи, като пълна кръвна картина, рентгенография на гръдния кош, пикочна киселина и микроалбумин в урината.

Микроалбуминурията е ранна индикация за диабетна нефропатия и също е маркер за по-висок риск от сърдечно-съдова заболеваемост и смъртност. Препоръките предполагат, че хората с диабет тип I трябва да бъдат подложени на проверка за микроалбуминурия. Полезността на този скрининг при пациенти с хипертония без диабет не е установена.

Измерването на съотношението на алдостерон към активността на плазмения ренин се извършва за откриване на данни за първичен хипералдостеронизъм. Съотношение повече от 20-30 подсказва за това състояние. Повечето антихипертензивни лекарства могат да повишат или понижат това съотношение.

Определянето на ниво на чувствителен тироид-стимулиращ хормон (TSH) изключва хипотиреоидизма или хипертиреоидизма като причина за хипертония.

Повишеното ниво на растежен хормон може да насочи към акромегалия.

Ако се подозира феохромоцитом, катехоламините в урината и фракционираните метанефрини са тестовете по избор. Фракционираните в плазмата метанефрини имат специфичност, но тяхната чувствителност е твърде ниска за целите на скрининга.

Образни изследвания

Ако анамнезата на пациента предполага стеноза на бъбречната артерия и ако се обмисли коригираща процедура, могат да се извършат допълнителни неинвазивни радиологични изследвания (например компютърна томографска ангиография, магнитнорезонансна ангиография) или инвазивна бъбречна ангиография.

Основната индикация за ехокардиография е оценка за увреждане на крайните органи при пациент с гранично високо кръвно налягане. Следователно наличието на хипертрофия на лявата камера, въпреки нормалните или граничните измервания с високо ниво на кръвно налягане, изисква антихипертензивна терапия. Ехокардиографията може да открие дилатация на ляво предсърдие, хипертрофия на лява камера и диастолна или систолна дисфункция на лявата камера по-често от електрокардиографията. В допълнение, стрес-ехокардиография може да осигури прогностична информация при пациенти с хипертония и коронарна артериална болест.

Лечение

Лечението на вторична хипертония се състои в адекватен контрол на кръвното налягане с антихипертензивни лекарства и адресиране на споменатите по-горе вторични причини. Тук накратко обсъжда управлението на по-честите причини за вторична хипертония, а именно: бъбречна паренхимна болест, реноваскуларна хипертония, първичен хипералдостеронизъм, обструктивна сънна апнея, индуцирана от лекарства хипертония и бременност.

Бъбречно паренхимно заболяване

Хипертонията, причиняваща бъбречна паренхимна болест, включва главно хронично бъбречно заболяване и автозомно доминантно поликистозно бъбречно заболяване.

Лечението на хронично бъбречно заболяване включва лечение на обратимите причини, отговорни за причиняването му и забавяне на скоростта на прогресиране на заболяването. За да се забави скоростта на прогресия, адекватният контрол на кръвното налягане, намаляването на протеините в урината, гликемичния контрол, промените в начина на живот като ограничаване на диетичните протеини и отказването от тютюнопушенето помагат. Инхибиторите на ангиотензин-конвертиращия ензим (АСЕ) и блокерите на ангиотензин II рецепторите (ARBs) са най-добрите антихипертензивни средства, които се използват при протеинурично хронично бъбречно заболяване. Употребата на бикарбонат при пациенти с хронична метаболитна ацидоза забавя прогресията до бъбречно заболяване в краен стадий.

Пациентите с автозомно доминантно поликистозно бъбречно заболяване в крайна сметка се нуждаят от бъбречна заместителна терапия. Преди достигане на този етап, управлението на хипертонията е с антихипертензивни средства: АСЕ инхибитори или блокери на ангиотензин II рецепторите и ограничаване приема на натрий.

Реноваскуларна хипертония

Лечението на реноваскуларната хипертония (тоест стеноза на бъбречната артерия или от атеросклеротична болест, или от фибромускулна дисплазия) се разделя на медицинска терапия и реваскуларизация. Медицинската терапия включва използването на антихипертензивни средства за контрол на кръвното налягане, а в случай на атеросклеротична болест, използването на антитромбоцити, статини, диета и промени в начина на живот. АСЕ инхибиторите и блокерите на ангиотензин II рецепторите са антихипертензивните средства за избор. Други антихипертензивни средства, които са възможности за лечение, са блокери на калциевите канали и тиазидни диуретици.

Реваскуларизацията обикновено се извършва чрез перкутанна ангиопластика със стентиране на бъбречната артерия. Хирургията (която често включва аорто-бъбречен байпас или понякога отстраняване на бъбрека „пресор“) е само за пациенти със сложна анатомия.

Първичен хипералдостеронизъм

Едностранният първичен хипералдостеронизъм (например, едностранна надбъбречна хиперплазия или аденом, продуциращ алдостерон) се лекува с едностранна лапароскопска адреналектомия. Ако пациентът не е хирургичен кандидат или пациентът има двустранно надбъбречно заболяване, тогава се препоръчва лечение с антагонист на минералокортикоидния рецептор - като спиронолактона е основното средство, а еплеренон е алтернатива.

Обструктивна сънна апнея

Терапията с постоянно положително налягане в дихателните пътища (CPAP) е основата на лечението на състоянието. За да се отбележи обаче, промени в начина на живот, като загуба на тегло, заедно с използването на CPAP имат синергичен ефект върху понижаването на кръвното налягане и е по-добър от всяка една от интервенциите.

При пациенти, рефрактерни към горното лечение, могат да се извършват няколко операции на горните дихателни пътища, които да помогнат при симптоми и намаляване на кръвното налягане, като увулопалатофарингопластика при възрастни и тонзилектомия и аденоидектомия при деца. Наред с тях антихипертензивните лекарства също помагат, особено тези, които модулират ренин- ангиотензиновата система (АСЕ инхибитори, ARBs, антагонисти на алдостерон и бета блокери са най-добрите варианти).

Бременност

Хипертонията при бременност се състои от хронична хипертония, гестационна хипертония, прееклампсия и еклампсия. Хроничната хипертония е когато хипертонията се появява преди бременността или преди 20-та гестационна седмица, докато другите три се появяват след 20 седмици. Прееклампсията е свързана с протеинурия, а еклампсията е свързана с гърчове.

Интервенциите при хипертония при бременност са модификации на начина на живот и антихипертензивните лекарства. Антихипертониците, често използвани при бременност, са лабеталол, нифедипин и метилдопа.

Още информация по темата може да намерите в: 

» Високо кръвно

Заглавно изображение: freepik.com