Оталгия МКБ H92.0

Оталгията се определя като болка в ухото. Съществуват два отделни и различни вида оталгия. Първичната оталгия е болка в ухото, която възниква директно от патология във вътрешното, средното или външното ухо. Вторичната или насочена оталгия е болка в ухото, която възниква от патология, разположена извън ухото. Много отдалечени анатомични места споделят двойна инервация с ухото и вредните стимули за тези области могат да се възприемат като отогенна болка. По дефиниция вторична оталгия е усещането за болка в ухото, произхождаща от източник извън ухото.

Епидемиология

Оплакванията от болка в ушите са относително често срещано оплакване в първичната медицинска помощ. Мъжете са склонни да имат първична оталгия, докато жените са склонни да имат вторична оталгия. По-голямата част от педиатричните случаи на оталгия са първични, като най-често се среща остър отит на средното ухо. Едно проучване посочва, че 80% от децата ще имат отит на средното ухо преди тригодишна възраст. Острият отит на средното ухо има значително бреме на заболяването в Съединените щати.

Докато основните причини са по-често срещани, две проучвания посочват, че вторичните причини представляват близо 50% от случаите на оталгия. Възрастните и жените с оталгия са по-склонни да имат вторична причина. Докато литературата е несъвместима, темпоромандибуларната и зъбната патология обикновено се посочват като най-честите причини за вторична оталгия. Докато зъбната патология обикновено се цитира като най-честата причина, една статия, публикувана в Ирландия, споменава, че механичните нарушения на шията и челюстта са много по-чести. Пациентите на възраст над 65 години са по-склонни да получат оталгия от заболяване на шийните прешлени. Жените на възраст между 20 и 40 години са по-склонни да получат заболяване на темпоромандибуларната става. Злокачествени заболявания или отдалечени вторични причини като сърдечна, стомашно-чревна или белодробна патология на щитовидната жлеза са редки. Други вторични етиологии, като петрозен апицит, злокачествен външен отит и синдром на Eagle, също са необичайни.

Етиология

Болките в ушите имат различни причини, повечето от които не са животозастрашаващи. Болката в ухото може да произхожда от част от самото ухо, известна като първична болка в ухото, или от анатомична структура извън ухото, която се възприема като болка в ухото, известна като вторична болка в ухото. Първичната болка в ухото е по-често при деца, докато вторичната (препоръчителна) болка е по-често при възрастни.

Първичната болка в ухото най-често се причинява от инфекция или нараняване на една от частите на ухото.

Външно ухо

Много състояния, свързани с външното ухо, ще бъдат видими с просто око. Тъй като външното ухо е най-изложената част на ухото, то е уязвимо към травми или излагане на околната среда. Тъпата травма, като удар в ухото, може да доведе до хематом или събиране на кръв между хрущяла и перихондрия на ухото. Този вид нараняване е особено често срещан при контактни спортове като борба и бокс. Нараняванията на околната среда включват слънчево изгаряне, измръзване или контактен дерматит.

По-рядко срещаните причини за болка във външното ухо включват:

• Аурикуларен целулит: повърхностна инфекция на ухото, която може да се причини от травма, ухапване от насекоми или пробиване на ухо.
• Перихондрит: инфекция на перихондрия или фасция около ушния хрущял, която може да се развие като усложнение на нелекуван аурикуларен целулит. Важно е да се идентифицират и лекуват перихондрити с антибиотици, за да се избегнат трайни деформации на ухото.
• Рецидивиращ полихондрит: системно възпалително състояние, включващо хрущяла в много части на тялото, но често включва хрущяла на двете уши. Тежестта и прогнозата на заболяването варират в широки граници.

Външен отит

Външният отит, известен още като „ухо на плувец“, е целулит на външния ушен канал. В Северна Америка 98% от случаите са причинени от бактерии, а най-честите причинители са Pseudomonas и Staph aureus. Рисковите фактори включват излагане на прекомерна влага (плуване или топъл климат) и нарушаване на защитната церумен бариера, което може да бъде резултат от агресивно почистване на ушите или поставяне на предмети в ухото.

Злокачественият външен отит е рядко и потенциално животозастрашаващо усложнение на външния отит, при което инфекцията се разпространява от ушния канал в околната основа на черепа, като по този начин се превръща в остеомиелит. Среща се предимно при пациенти с диабет. Много рядко се среща при деца, въпреки че може да се наблюдава при деца с имунна недостатъчност и възрастни. Pseudomonas е най-честият причинител на организма. Болката обикновено е по-силна, отколкото при неусложнен външен отит и лабораторните изследвания често разкриват повишени възпалителни маркери (CRP). Инфекцията може да се разпространи до черепно-мозъчните нерви или рядко до мозъчните обвивки или мозъка. Изследването на ушния канал може да разкрие гранулационна тъкан в долния канал.

Механична обструкция

Попадане на ушна кал: води до 12 милиона медицински посещения годишно в Съединените щати. Ударът на церумен може да причини болка в ухото, но може и да предотврати задълбочено изследване на ухото и идентифициране на алтернативен източник на болка.
Чуждо тяло: обикновено включват насекоми или малки предмети като мъниста

По-рядко

• Херпес зостер: вирусът варицела зостер може да се реактивира в област, която включва ухото. Реактивирането може да доведе до болка и видими везикули в ушния канал и, когато се комбинира с лицева парализа поради засягане на лицевия нерв, се нарича синдром на Рамзи Хънт.
• Тумори: най-честият тумор на ушния канал е плоскоклетъчен карцином. Симптомите могат да наподобяват външния отит и трябва да се има предвид рак, ако симптомите не се подобряват при подходящо лечение.

Средно и вътрешно ухо

Среден отит

Острият отит на средното ухо е инфекция на средното ухо. Повече от 80% от децата изпитват поне един епизод на отит на средното ухо на възраст 3 години. Острият отит на средното ухо също е най-често срещан през тези първи 3 години от живота, въпреки че и по-големите деца могат да го изпитат. Най-честите причинители на бактерии са Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae и Moraxella catarrhalis. Средният отит често се появява със или след симптоми на настинка. Диагнозата се поставя чрез комбинация от симптоми и изследване на тимпаничната мембрана за зачервяване, изпъкналост и/или излив на средно ухо (събиране на течност в средното ухо).

Усложненията на средния отит включват загуба на слуха, парализа на лицевия нерв или разширяване на инфекцията в околните анатомични структури, включително:

• Мастоидит: инфекция на въздушните клетки в мастоидния процес, областта на черепа, разположена точно зад ухото
• Петрозит: инфекция на петрозната част на темпоралната кост
• Лабиринтит
• Менингит
• Субдурален абсцес
• Мозъчен абсцес

Травма

• Баротравма: резултат от промени в атмосферното налягане, които възникват при спускане в равнина или дълбоко гмуркане. Тъй като атмосферното налягане се увеличава при спускане, евстахиевата тръба колабира поради налягане в средното ухо, което е по-малко от външното налягане, което причинява болка. При тежки случаи може да се получи кръвоизлив в средното ухо или руптура на тимпаничната мембрана.
• Руптура на тимпаничната мембрана: нарушаване на тъпанчето. Това може да бъде причинено от удар в ухото, взривна травма, баротравма или директно проникване на тимпаничната мембрана от обект, влизащ в ухото.

Вторична болка в ухото

Различни състояния могат да причинят дразнене на един от нервите, което осигурява усещане за ухото.

Състояния, причиняващи дразнене на тригеминалния нерв (черепномозъчен нерв V):

• Синдром на темпоромандибуларната става: възпаление или необичайни движения на ставата между челюстта и черепа. Тези нарушения са най-често при жени в детеродна възраст и са необичайни при деца на възраст под 10 години.
• Синдром на миофасциална болка: болка в мускулите, участващи в дъвченето. Възможно е да има някои части на мускулите или сухожилията (съединителна тъкан, свързваща мускулите с костите), които са особено болезнени при натискане.
• Невралгия на тригеминалния нерв: атаки на стреляща болка по лицето, която може да бъде предизвикана от докосване на лицето или температурни промени.
• Зъбна болка от кариес или абсцес
• Карцином на устната кухина

Състояния, причиняващи дразнене на лицевия нерв (черепния нерв VII) или глософарингеалния нерв (черепния нерв IX):

• Тонзилит: инфекция/възпаление на тонзилите
• Пост-тонзилектомия: болка след хирургично отстраняване на сливиците
• Фарингит: инфекция/възпаление на гърлото
• Синузит
• Паротит: възпаление на околоушната жлеза, слюнчената жлеза точно пред ухото
• Карцином на орофаринкса (основата на езика, мекото небце, фарингеалната стена, сливиците)

Състояния, причиняващи дразнене на блуждаещия нерв (черепномозъчен нерв X):

• ГЕРБ
• Миокардна исхемия (недостатъчно снабдяване с кислород към сърдечния мускул)

Състояния, причиняващи дразнене на шийните нерви C2-C3:

• Травма на шийните прешлени, артрит (възпаление на ставите) или тумор
• Темпорален артериит: автоимунно разстройство, водещо до възпаление на темпоралната артерия, голяма артерия в главата. Това състояние има тенденция да се проявява при възрастни на възраст над 50 години.

Патофизиология

Първичната оталгия възниква най-често от инфекция. Острият отит на средното ухо се нарежда на първо място сред причините за първична оталгия при деца. Болестта обикновено се свързва с инфекция на горните дихателни пътища, която причинява конгестия и оток на евстахиевата тръба. Между средното ухо и евстахиевата тръба има стесняване на евстахиевата тръба, наречена костно-хрущялна връзка или провлак. Отокът на евстахиевата тръба на това място може да попречи на дренажа на средното ухо. Тази колекция от секрети от средното ухо може първоначално да генерира излив, водещ до запушване и потенциален бактериален растеж. При възрастни хроничният отит на средното ухо е най-често срещаното основно заболяване. Нейната патофизиология е същата като остър отит на средното ухо и може да бъде резултат от инфекции на горните дихателни пътища или алергичен ринит. Инфекциите могат също така директно да засегнат ушната мида или ушния канал, съответно при перихондрит или външен отит. Ако инфекцията се разпространи в съседна кост, това може да причини петрозен апицит, мастоидит или злокачествен външен отит.

Изображение: Yaya.wu, CC0, via Wikimedia Commons

Вторичната или насочена оталгия възниква в резултат на сложната черепно-нервна мрежа, която инервира ухото. Тези черепномозъчни нерви имат обща връзка между ухото и органите извън ухото. Един теоретичен механизъм на споменатата оталгия е теорията за конвергенция-проекция, която гласи, че тези нерви се сближават към общ невронен път. Като се има предвид степента на различни органи, които споделят пътищата на инервация с ухото, вторичната оталгия може да възникне от много различни органи. На долната снимка е показана вторична оталгия от източници на врата и главата.

Клинична картина

Оталгията може да се появи в едното или и двете уши. Тя може или не може да бъде придружен от други симптоми като треска, усещане за световъртеж, сърбеж в ухото или чувство за пълнота в ухото. Болката може или не може да се влоши при дъвчене. Болката може да бъде продължителна или периодична.

Болката в ушите поради инфекция е най-честа при деца и може да се появи при бебета. Възрастните може да се нуждаят от допълнителна оценка, ако имат загуба на слуха, световъртеж или звънене в ухото. Трябва да се вземе под внимание ако пациента има диабет, отслабена имунна система, оток на външното ухо или оток на челюстта.

Диагноза

Въпреки че някои нарушения могат да изискват специфично изобразяване или тестване, повечето етиологии на болки в ушите се диагностицират клинично. Острите причини могат да бъдат допълнително разграничени от наличието на висока температура (показваща основна инфекция) или отсъствие на висока температура (което предполага структурен проблем, като например травма или друго нараняване на ухото).

Следващата стъпка трябва да включва оценка на първичната оталгия. Оценката след цялостна анамнеза и физически преглед рядко е необходима за първична оталгия. Острият отит на средното ухо е най-честата причина за първична оталгия. Отоскопията ще разкрие помътняване, изпъкналост и неподвижност на тимпаничната мембрана. Дисфункцията на Евстахиевата тръба е друга често срещана причина за оталгия. Тимпанометрията ще разкрие аномалии като отрицателно налягане в средното ухо. Аудиометрията може да бъде съображение, ако е налице и загуба на слуха.

Ако прегледът на ухото е нормален и без очевидна причина за оталгия, следващата стъпка е да се извърши цялостна оценка на вторичните причини. Клиничната оценка трябва да насочва необходимостта от лабораторни или образни изследвания. Денталната и темпоромандибуларната става са често срещани източници на вторична или насочена оталгия. Ортопантограмата може да осигури бърз и лесен начин да се даде панорамен изглед на долната челюст и зъбите. Не се изискват рутинни образни изследвания за оценка на увреда на темпоромандибуларната става. Компютърната томография на темпоралната кост може да се използва за оценка на петрозен апицит. Компютърна томография и ядрено-магнитен резонанс също могат да оценят злокачествения външен отит. Ядрено-магнитният резонанс на черепно-мозъчните нерви може да бъде наредено за оценка на черепната невропатия. Пълната кръвна картина може да помогне за скрининг за инфекция.

Етиологиите, водещи до хронична болка, могат да бъдат разбити поради наличието или отсъствието на тревожни клинични характеристики, известни също като червени флагове. Ако бъдат открити, тогава може да се поръча компютърна томография и ядрено-магнитен резонанс на глава и шия, панендоскопия, включително назоларингоскопия и директна визуализация на горния аеродигестивен тракт.

Един червен флаг е наличието на един или множество рискови фактори, включително тютюнопушене, употребата на тежки алкохолни напитки (над 3,5 напитки на ден), диабет, коронарна артериална болест и възраст над 50 години. Тези фактори увеличават риска от сериозна причина за болка в ушите, като рак или сериозна инфекция. Освен това плуването е най-значимият рисков фактор за външен отит, въпреки че други рискови фактори включват висока влажност в ушния канал, екзема и/или ушна травма.

Ако са налице червени флагове, може да се наложи да се направи допълнителна обработка, като компютърна томография или биопсия, за да се изключи по-опасна диагноза. Такива диагнози включват злокачествен (или некротизиращ) външен отит, мастоидит, темпорален артериит и рак. Важно е да се отбележи, че макар наличието на червен флаг да поражда подозрение за едно от тези четири заболявания, то не гарантира диагноза, тъй като всеки един симптом може да се наблюдава в различни ситуации.

Ако пациентът няма червени флагове, няма рискови фактори за сериозна диагноза като злокачествено заболяване, няма клинични признаци на вторична оталгия, тогава е разумно да се изпробват нестероидни аналгетици като ибупрофен или ацетаминофен. Ако симптомите продължават повече от четири седмици, тогава може да се преразгледат специални препоръки и всички горепосочени проучвания.

Лечение

Идентифицирането на причинна етиология често е необходимо за успешно лечение на вторичната оталгия. След като бъдат определени, повечето причини могат лесно да бъдат лекувани.

Антибиотично лечение

Въпреки че не всички причини за болка в ухото се лекуват с антибиотици, тези, причинени от бактериални инфекции на ухото, обикновено се лекуват с антибиотици, за които е известно, че покриват често срещаните бактериални организми за този тип инфекция. Много бактериални ушни инфекции се лекуват с почистване на зоната, локални или системни антибиотици и перорални аналгетици за комфорт. Някои видове бактериални ушни инфекции могат да се възползват от топли компреси, включени в лечението. Някои от причините за болки в ушите, които обикновено се лекуват с локален или системен антибиотик, включват:

• Неусложнен остър бактериален външен отит - за симптоми, които не се повлияват от лечението в рамките на 10 дни, лекарят трябва да направи оценка за некротизиращ външен отит.
• Острият отит на средното ухо се решава в рамките на 24–48 часа в 80% от случаите. Ако не се разреши самостоятелно, остър отит на средното ухо, за който се смята, че е причинен от бактерии, се лекува със системни антибиотици. Ако симптомите не реагират на едноседмично лечение, лекарят трябва да прецени дали не се касае за мастоидит.
• Остър фоликулит
• Аурикуларен целулит
• Супуративен среден отит - съществува и риск от руптура на тимпаничната мембрана.
• Перихондрит
• Синузитът може да причини вторична болка в ухото

Някои бактериални инфекции може да изискват по-напреднало лечение с оценка от оториноларинголог, интравенозни антибиотици и прием в болница.

Процедури

Някои причини за оталгия изискват процедурно управление самостоятелно, от здравен специалист или в допълнение към антибиотична терапия.

• Keratosis obturans се лекува с отстраняване на засегнати дескваматирани кератинови отломки в ушния канал.
• Хроничният перихондрит и хондрит, които продължават да са симптоматични въпреки подходящото лечение с антибиотици, може да изискват хирургично отстраняване. Може да се наложи хирургически дренаж.
• Булозният мирингит води до развитие на були на тимпаничната мембрана, които могат да бъдат инцизирани, за да се облекчи болката.
• Чуждото тяло в ушния канал може да причини болка и да се лекува внимателно.
• Инфектираната мастна киста се лекува с разрез и дренаж на кисти, перорални антибиотици и оценка на оториноларинголог.

Други

Предвид разнообразието от причини за болки в ушите, някои причини изискват лечение, различно от антибиотици и процедури.

• Рецидивиращият полихондрит е автоимунно заболяване, лекувано с имуномодулиращи лекарства (лекарства, които спомагат за модулацията на имунната система).
• Дисфункцията на темпоромандибуларната става може да доведе до вторична болка в ухото и първоначално може да бъде лекувана с диета с мека храна, нестероидни противовъзпалителни средства, прилагане на топлинен компрес, масаж на местната област и насочване към зъболекар.
• Синдромите на миофасциална болка първоначално се лекуват с нестероидни противовъзпалителни средства и физикална терапия. В тежки случаи може да се обмисли инжектиране на местна упойка в мускулната задействаща точка.

Изображения: freepik.com