Полиневропатия, предизвикана от други токсични вещества МКБ G62.2

Пациентите с невропатия обикновено се оплакват от изтръпване, мравучкане или болка в краката, в съответствие с дисфункцията, засягаща най-дългите и най-големите нервни влакна от периферната нервна система.

В някои случаи може да се среща мускулна слабост или трудност при ходене. При други случаи, пациентите могат да имат като симптом болка. Това предполага невропатия, засягаща малките влакна, която е налице, когато са въвлечени малки миелинизирани и немиелинизирани влакна. Клинично болката може да бъде съчетана със синдрома на "неспокойните крака" - състояние, при което се появяват неприятни усещания в краката и непреодолимо желание за движение преди заспиване.

Може да са налице и други форми на автономна дисфункция, като хипохидроза (намалено отделяне на пот) или хиперхидроза (засилено изпотяване), диария и констипация (запек), гастропареза (мускулите на стомаха не функционират нормално), ретенция (задръжка) на урината, инконтиненция (неволево изпускане на урина), сухота в очите, замъглено виждане, зачервяване на лицето или сексуална дисфункция. Автономната дисфункция може да се проявява и като мускулни крампи (схващания).
В тези случаи изследването показва нормална проприоцепция, вибрационен усет, сила, рефлекси, както и нормални резултати при електромиография (ЕМГ) или изследването за нервна проводимост.

Етиология

Полиневропатия, предизвикана от други токсични вещества е резултат от експозицията на различни индустриални химични вещества и е свързана с дозата и продължителността на въздействие на различните фактори. Повечето синдроми са субакутни и прогресират към хронични. Някои от веществата са:

Талий: Талият се използва в стъклената и металната промишленост. Преди се е използвал терапевтично за лечение на венерични заболявания, туберкулоза и тении. Използвал се е и като родентицид (пестициди, използвани за борба с вредните гризачи). Случайното използване или с цел самоубийство са най-честите причини за токсичност.

Острата талиева интоксикация води до болка и парестезии (мравучкане, изтръпване и други усещания по кожата) в долните крайници, последвани от слабост и евентуална атрофия. Запазените периферни рефлекси са полезен белег, помагащ за диференцирането на талиево отравяне и синдрома на Guillain-Barre.
Алопецията (опадане на космите) е специфичен отличителен белег на талиевото отравяне, което може да се появи седмици след интоксикацията. Системни прояви са левконихия (поява на бели точки или ивици по ноктите), невропатия, анемия и хепатотоксичност (токсично увреждане на черния дроб). Отравянето с талий може да бъде сбъркано с порфирия, отравяне с арсен или ботулизъм.

Диметиламинопропионитрил: Използва се като катализатор при производство на полиуретанова пяна и циментови разтвори, съдържащи акриламид. Използва се и като хидроизолационен агент в тунелите и канализациите. Индустриалното излагане на диметиламинопропионитрил води до значителна уринарна и сексуална дисфункция, както и до дистална сетивна невропатия.

Органофосфати: Представляват химични съединения, получени при реакцията между алкохол и фосфорна киселина. Те действат като инхибитори на холинестеразата, като по този начин засягат невромускулното предаване.
Най-често интоксикацията с органофосфати става при пръскане на селскостопански култури и използването на пестициди в затворено пространство. Децата се заразяват при игра в райони, третирани с органофосфати.

Ефектите при остра интоксикация са:

• началото на симптомите е няколко часа след отравянето и включват слюноотделяне, сълзене, уриниране, дефекация и повръщане;
• белезите и симптомите на леко до умерено отравяне включват стягане в гърдите, хрипове, повишено потене, слюноотделяне и сълзене, както и гастроинтестинални ефекти - гадене, повръщане, мускулни крампи (схващания), водниста диария и неволна дефекация/уриниране;
• свиване на зениците;
• пациентите са тревожни, нервни, емоционално нестабилни и объркани. Обикновено страдат от безсъние и главоболие;
• речта може да бъде забавена и неясна и пациентите може да имат атаксия (липса на равновесие и координация), тремор (треперене), мускулна слабост с крампи и фасцикулации (кратки, неволеви мускулни контракции);
• вторично може да се появят гърчове поради аноксия (намалено съдържание на кислород в кръвта);
• смъртта при интоксикация с органофосфати обикновено се причинява сърдечни или дихателни нарушения;

По-късните ефекти включват:

• невропатията, причинена от органофосфатни естери, се развива поне 10 дни след остра интоксикация. Ефектът от натрупаните дози се появява след седмици от началото на експозицията;
• мускулно схващане, изтръпване, атаксия и слабост в долните крайници, развиваща се в генерализирана слабост, може да се наблюдават при по-тежките случаи. Понякога картина, наподобяваща амиотрофична латерална склероза, може да се наблюдава при дългосрочна експозиция;

Трикрезилфосфатът представлява съчетание от изомери, използвано при прословутата "парализа с ямайски джинджифил" (ginger jake paralysis), която засегнала около 50 000 човека в САЩ през 30-те години и предизвикала епидемии в Индия и Южна Африка. Парализата обхваща долните крайници, а електромиографията потвърждава аксонална полиневропатия.

Интоксикация с арсен: Острата интоксикация след поглъщане, вдишване или абсорбция на неорганичен арсен, води до усещане за парене в устата и гърлото. Това се последва от гастроинтестинални проблеми, включващи тежка и обилна диария и повръщане.
Световъртеж, делир, кома и конвулсии се срещат, когато токсичността се манифестира. Следват нарушения в кръвообращението, бъбречна и чернодробна недостатъчност и хемолиза (разрушаване на еритроцитите), 4-6 часа след началото на проявите. Острите симптоми обикновено се развиват няколко часа след излагането на неорганичен арсен.
Инхалацията с арсинов газ (arsine gas) води до главоболие, неразположение, мускулна слабост, замаяност, диспнея (задух) и гастроинтестинални проблеми.

Типичната картина при подострата арсенова интоксикация включва гастроинтестинални проблеми - гадене, повръщане и диария, които могат да се появяват периодично.

Ефектите при хроничното излагане на арсен са свързани със сетивномоторна невропатия, съчетана с кожна хиперпигментация. Анамнеза за консумация на кладенчова вода е допълнителна следа.

Неврологичните симптоми при арсенова интоксикация са резултат от периферна невропатия и включват парестезии (мравучкане, изтръпване и други усещания по кожата), скованост - обикновено симетрично и мускулна слабост. Началото и развитието може да бъде сбъркано със синдрома на Guillain-Barre. Тези прояви може да се задържат дълго време след като излагането на арсен спре.
Умора и отпадналост са основните симптоми. Невропатията не се развива остро, а се развива в продължение на седмици след острата или подострата токсичност. При постоянна и продължителна арсенова експозиция, последицата най-често е сетивна невропатия с характеристики, наподобяващи алкохолна невропатия. Наблюдават се чувство за парене, ранна загуба на сухожилните рефлекси и къснопоявяваща се мускулна слабост. При тежките случаи може да се появят вели парализи в долните крайници, а след това и в горните. Това става максимално около четири седмици след остра интоксикация, а клиничната картина наподобява синдрома на Guillain-Barre.

Въглероден дисулфид: Въглеродният дисулфид се използва при производството на вискозна коприна.
Причинява дисталната аксонална ретроградна дегенерация (dying back). Често се наблюдават и намалени или липсващи акционни потенциали на сетивните нерви. Скоростите на провеждане обикновено са нормални, но могат да бъдат и гранично ниски поради избирателно участие на големи влакна. Метаболитни нарушения от съпътстващи заболявания могат да бъдат свързани с по-ниски скорости на провеждане и да доведат до електрофизиологични нарушения.

Етиленов оксид: Това е вещество от епоксидната група и се използва за стерилизиране, често в болниците.

Симптомите, предполагащи невропатия, като изтръпване и слабост на крайниците, мускулни крампи (схващания) и нарушения в походката, се наблюдават основно след продължително въздействие на етиленов оксид.

Живак (органичен и неорганичен): Неорганичният живак се използва в хлоралкалната промишленост.

Симптомите включват намалена сила, нарушена координация, по-тежък тремор (треперене), нарушена сетивност, рефлекси от групата на Babinski, симптом на хоботчето.

Органичният живак се счита за основния причинител на редица исторически екологични инциденти.
Наблюдава се повишен праг на болката и хиперестезия (повишена чувствителност към различни стимули) в крайниците.

Олово: Острата интоксикация с олово причинява моторна невропатия с минимално засягане на сетивността. Развива се основно моторна невропатия, а възстановяването може да е пълно, ако се прекрати въздействието на олово. Хроничното излагане на олово води до дистална аксонална ретроградна дегенерация (dying back), подобно на невропатиите при диабет или злоупотреба с алкохол.

Ксилен: Ксиленът е компонент, срещан в боите и други индустриални продукти и причинява основно намален вибрационен усет.

Перхлоретилен: Използва се в химическото чистене.
Причинява различни увреждания на периферната нервна система, като тремори, скованост, нарушения в кожната сетивност и намален вибрационен усет.

Клинична картина

При полиневропатия, предизвикана от други токсични вещества се наблюдава триада - сетивни промени тип "ръкавица" или тип "чорап", дистална мускулна слабост (на далечните мускули) и хипорефлексия (намален рефлекс на мускулите). Това е в съответствие с началото на аксоналната дегенерация. При по-тежките случаи се наблюдават двигателни нарушения, като нарушена походка и невъзможност за повдигане на предната част на крака (foot drop). При някои пациенти с невропатия, засегнала много малки влакна, изследването на двигателната функция и рефлексите не дава отклонения.

Засягането на автономните нерви може да доведе различни клинични прояви - миоза (свиване на зеницата), анхидроза (липса на потоотделяне), ортостатична хипотензия (спадане на кръвното налягане при изправяне), импотентност и вазомоторни нарушения. Тези симптоми може да се появят с или без наличие на периферна невропатия. Освен това може да се наблюдават и тахикардия (ускорена сърдечна дейност), колебания в кръвното налягане, зачервяване и потене, както и проблеми с гастроинтестиналния тракт.

Диагноза

За диагнозата на полиневропатия, предизвикана от други токсични вещества се използват количествени сетивни тестове, включващи изследване на вибрационния праг, температурен праг, моторна и сетивна латенция и настоящия праг на възприятие.

Други техники, подпомагащи диагнозата, са кожна биопсия и изследване на интрадермалната плътност на нервните влакна.

Прилага се и електромиография (ЕМГ) за установяване на симпатиковите кожни рефлекси.
При пациенти с криптогенна невропатия се прилага глюкозотолерантен тест.

Други важни изследвания включват тестове за витамин В12, моноклонална гамапатия, аксонална невропатия, криоглобулини, кръв, урина.

Лечение

Лечението при полиневропатия, предизвикана от други токсични вещества изисква прекратяване излагането на токсини в професионалната и околната среда. Превантивните грижи и поддържащото лечение включват отчитане на стресовите фактори, подходяща диета и общи промени в поведението.
Прилагат се:

• не-фармакологични средства: студени компреси или затопляне, масажи, повдигане или свалянето на крайниците, подходящи упражнения;
• фармакологичните варианти включват: трициклични антидепресанти, антиконвулсанти, опиати или локален крем с капсаицин. Други средства, които се прилагат са: интравенозен гама-глобулин, алдозо-редуктазни инхибитори, неврален растежен фактор, тумор-некротизиращ фактор алфа;

Използват се още и алфа-липоева киселина, вечерна иглика и витамин Е.

Профилактика

Важно значение има закаляването на организма, правилно и рационално хранене, пешеходен туризъм, продължителни разходки след природата, упражняване на подходящи спортове - плуване, тенис на маса, колоездене и др.

Спазване на правилен и рационален режим на живот с избягване на вредните навици като алкохол, тютюнопушене.