Делир, друг МКБ F05.8

Делирът е често срещано заболяване, което засяга предимно възрастните хора, но може да засегне и младите хора — особено след оперативна намеса. Определя се като остро състояние на обърканост, характеризиращо се с невнимание и дезорганизация на мисълта. Настоящата дефиниция за делир, друг описва остро и флуктуационно (непостоянно) нарушение на съзнанието с намалена способност за фокусиране, поддържане или пренасочване на вниманието, придружено от промяна в познавателните и възприемащите способности. Може да бъде от смесен произход, като симптоматиката е комплексна.

Делириумът е чест при хоспитализирани пациенти. Среща се при 37–46% от възрастните болни в хирургична клиника. В интензивното отделение (интензивно лечение) делириумът е докладван при 87% от пациентите. Степените на тежест на постоперативен делир е в широки граници, вариращи от 9 до 87% в зависимост от възрастта на пациента и вида на операцията. Делирът се свързва с удължение на дните, в които болният прекарва на механична вентилация, както и продължителността на престоя в интензивно отделение. Освен това, смъртността се увеличава с поне 10-20% за всеки 48 часа делириум.

Преобладаващата теория е, че пациентите, склонни към следоперативен делириум, имат намален мозъчен резерв. Други причини за промени в познавателната способност, като например съществуваща деменция, трябва да бъдат изключени, преди да се даде диагноза делир на пациент. И тъй като симптомите на двете състояния са сходни, делириумът понякога може да бъде диагностициран като деменция. Важно е също да се отбележи, че следоперативният делириум може да остане неразпознат при възрастни хора и да не бъде адресиран от здравния персонал до 80% от случаите на делириум. Една от основните разлики между делириум и деменция е, че делириумът е обратимо състояние. Делир се развива и за кратък период от време в сравнение с деменция. Деменцията може да бъде доста коварна с прогресивния си ход. Развитието отнема повече време и е дегенеративно заболяване.

Връзката между анестезията и делириума е сложна и все още не е напълно изяснена. От една страна знаем, че делириумът е често след анестезия и операция. Делирът със сигурност е свързан с много класове лекарства, използвани в периода преди операцията. Потенциално неподходящите класове лекарства за употреба при по-възрастни хора, които теоретично увеличават риска от следоперативен делириум, включват антихистамини, бензодиазепини, мускулни релаксанти. Тези лекарства трябва да се избягват при уязвимите пациенти колкото е възможно повече.

Периоперативните (преди операция) пациенти също са изложени на много фактори, които могат да доведат до делириум, особено болка, непознаване на околната среда, включително нарушен цикъл на сън и използване на уринарен катетър.

Съдовите и сърдечните операции са свързани с висока честота на делириум, вероятно защото мозъчните усложнения на атеросклерозата могат също да намалят мозъчния резерв. Друга клинична ситуация, при която се наблюдава висока честота на делириум, е ортопедична хирургия, особено спешна операция на фрактури (счупвания) на бедрената кост. Стратегията за избор на регионална анестезия, вместо общата анестезия за ортопедични процедури, включително заместване на тазобедрените стави, се оказа успешна в намаляването на честотата на следоперативния делириум при пациенти в напреднала възраст.

Съществуват и определени рискови фактори, които могат да повишат риска от развитие на следоперативен делириум. Те включват възрастни хора, злоупотребявали с алкохол, намалена предоперативна когнитивна функция, както и физическа.

Важен фактор, който трябва да запомните по отношение на индивида, страдащ от следоперативно делириум, е, че често това състояние на объркване може да бъде ранен индикатор за инфекция, дисбаланс на течности и електролити или физическо влошаване. Ето защо честото психическо и физическо наблюдение на някой, страдащ от следоперативен делириум, е съществена част от хирургическата сестринска помощ.

Важно е причината за делириума да се идентифицира и след това незабавно да се лекува, за да се обърне делириумът. Това се прави във връзка с прилагането на управленски стратегии за лицето, страдащо от делириум. Често пъти може да бъде причинен като пряка последица от медицинско състояние, като например електролитен дисбаланс след операция. Това не е дегенеративен процес, а по-скоро свързан със специфично медицинско състояние, което е довело до промени в нормалната хомеостаза и телесната функция на индивида.
Признаците и симптомите на делириума варират в индивида по време на 24-часовия период. Сред симптомите се включват:

1. Намалена информация за околната среда.
2. Намалена способност за фокусиране на вниманието.
3. Лесно се разсейват.
4. Промени в познанието като увреждане на паметта, нарушение на езика или дезориентация.
5. Нарушенията на паметта обхващат и скорошна информация.
6. Дезориентация относно време, място и собствена личност.
7. Смущения като халюцинации, илюзии или погрешни интерпретации.

Следоперативният делириум е, както споменава името, делир, друг който се проявява при болни след операция. Тя може да бъде задействана от различни фактори, включително:

• дисбаланси на електролитите
• дехидрация (обезводняване)
• хипоксия
• хиперкапнея (повишено количество въглероден диоксид в кръвта)
• нарушения на киселинното равновесие (рН)
• инфекции на дихателни и пикочните пътища, както и навлизащи през рани на кожата
• медикаменти, включващи антихолинергици, бензодиазепини, опиоиди
• непрекъсната постоперативна (следоперативна) болка
• загуба на голямо количество кръв
• намален сърдечен дебит
• сърдечна недостатъчност
• остър миокарден инфаркт
• хипотермия или хипертермия
• състояния, налагащи спешна операция
• злоупотреба с алкохол

Ето защо получаването на цялостна история на индивида е от съществено значение, както и навременна психична и физична оценка на индивида, за да се получи информация за текущото му състояние и да се гарантира, че диагнозата "делир" е навременна и точна.

Тъй като все по-очевидно е, че делириумът е свързан и с повишени разходи за здравеопазването, неговата навременна диагноза е от решаващо значение за предотвратяване на развитието на тежки продължителни усложнения. Пациентите обикновено се срещат с хиперактивната форма на делириум, често се характеризира с безпокойство, възбуда, халюцинации и заблуди. За разлика от това, хипоактивната форма на делириум, характеризираща се с намалени движения, недостатъчност на речта и липса на реакция, може да се диагностицира като депресия, тревожност или дори като спокоен пациент.

При диагностицирането на делириум няма окончателни лабораторни тестове, а диференциалната диагноза за други аномалии на познанието и вниманието е широка. Пълна кръвна картина, електролитен баланс, измерване на глюкозата, артериален кръвно-газов анализ, урина и електрокардиография трябва да се вземат предвид при всички пациенти с остро объркване, за да се изключи възможността за коригиране на състояния като хипоксия, хипогликемия и електролитен дисбаланс. Опасните за живота органични състояния, включително отравяния (например етанол) и вътречерепни процеси, като менингит, хипертонична криза и епилептичен статус, също могат да обяснят остра промяна в съзнанието. Проучванията на изображения, включително рентгенография на гърдите и компютърна томография или ядрено-магнитен резонанс на главата, трябва да се изискват само въз основа на клинично подозрение за специфични патологии като инсулт.

Златният стандарт за диагноза на делир, друг е психиатрична оценка, която разглежда външният вид, ниво на съзнание, мисъл и внимание, реч, ориентация, памет, настроение, преценка и поведение в конкретни ситуации. Най-добре проучените класове фармакологични терапии за делир са антипсихотиците. Първо поколение антипсихотици Haloperidol и Chlorpromazine, както и антипсихотиците от второ поколение Olanzapine и Risperidone, изглеждат еднакво ефективни за установения делириум.

Продължителността на делира варира от човек на човек. Приблизително половината от хората с делириум ще имат симптоми, които отшумяват в рамките на 2 дни от началото му, а друга една трета ще имат симптоми, продължаващи до изписването им от болницата. До 50% от болните ще продължат да проявяват някои признаци на делириум един месец след операцията.