Други разстройства във водно-електролитния и алкално-киселинния баланс МКБ E87

Киселинно-алкалната и електролитната хомеостаза са жизненоважни за правилното функциониране на множество метаболитни процеси и функции на органи в човешкото тяло. Електролитният баланс обикновено се регулира от хипоталамуса, бъбреците и различни хормони, включително антидиуретичен хормон, алдостерон (минералокортикоиден хормон) и паратиреоиден хормон. Киселинно-алкалният баланс е свързан с баланса на течностите и електролитите и обикновено се контролира и поддържа от незабавни буферни системи през бъбреците и белодробната система.

Към други разстройства във водно-електролитния и алкално-киселинния баланс спадат следните групи състояния:

Хиперосмоларитет и хипернатриемия

Хипернатриемията, дефинирана като повишаване на серумната концентрация на натрий до стойност над 145 милимола на литър, е често срещано електролитно разстройство. Тъй като натрият е функционално непропускливо разтворено вещество, той допринася за тоничност и предизвиква движението на водата през клетъчните мембрани. Тя е строго дефинирана като хиперосмоларно състояние, причинено от намаляване на общата телесна вода спрямо съдържанието на електролит. Хипернатриемията е „воден проблем“, а не проблем на натриевата хомеостаза.

Съществуват няколко рискови фактора за хиперосмоларитет и хипернатриемия. Най-големият рисков фактор е възрастта над 65 години. В допълнение, умственото или физическото увреждане може да доведе до влошено усещане за жажда, нарушена способност за изразяване на жажда и/или намален достъп до вода.

Хипернатриемията често е резултат от няколко едновременни фактора. Най-видно е лошият прием на течности. Отново развитието на хипернатриемия е практически невъзможно, ако реакцията на жаждата е непокътната и е налице вода. Обикновено увеличаването на осмолалността само с 1-2% стимулира жаждата, както и хиповолемията и хипотонията. За клинични цели хипернатриемията може, в опростен вид, да бъде класифицирана въз основа на едновременната загуба на вода или увеличаване на електролитите и на съответните промени в обема на извънклетъчната течност, както следва:

• Дефицит на хипотонична течност (загуба на вода и електролити)
• Дефицити с почти чиста вода
• Хипертонично повишаване на натрия (повишаване на електролитите в излишък от вода)

Признаците и симптомите на хиперосмоларитет и хипернатриемия до голяма степен отразяват дисфункцията на централната нервна система и са видни, когато повишаването на серумната концентрация на натрий е голямо или настъпва бързо (т.е. в продължение на часове). Повечето амбулаторни пациенти с хипернатриемия са или много млади, или много стари. Честите симптоми при кърмачета включват хиперпнея, мускулна слабост, безпокойство, характерен висок плач, безсъние, летаргия и дори кома. Конвулсиите обикновено липсват, освен в случаите на неволно натриево натоварване или агресивна рехидратация.

Основната цел при лечението на пациенти с хиперосмоларитет и хипернатриемия е възстановяването на серумна тоничност. При пациенти с хипернатриемия, развила се в продължение на часове, бързата корекция на плазмения натрий (падане с 1 mmol/литър на час) подобрява прогнозата без риск от конвулсии и мозъчен оток. За коригиране на изчерпването на извънклетъчната течност трябва да се използва интравенозен нормален физиологичен разтвор, като се изчислява дефицитът на свободна вода, за да се определи колко 5% декстроза трябва да се даде.

Хипоосмоларитет и хипонатриемия

Хипонатриемията се дефинирана като серумна концентрация на натрий под 135 милимола/литър. Тя е често срещан и важен електролитен дисбаланс, който може да се наблюдава изолирано или, както е най-често, като усложнение на други медицински заболявания (например сърдечна недостатъчност, чернодробна недостатъчност, бъбречна недостатъчност, пневмония). Нормалната серумна концентрация на натрий е 135-145 милимола/литър.

Въпреки че диференциалната диагноза е доста широка, повечето хипонатриемии могат да бъдат разделени на хипертонични, нормотонични или хипотонични по произход.

Честите причини са прилагането на хипотонични течности на пациенти и употребата на тиазидни диуретици (по-вероятно да засегнат възрастните хора). Хипонатриемията може също да е знак за наличието на сериозни основни медицински заболявания. Пациентите, които развиват хипонатриемия в резултат на нараняване на главата, вътречерепна хирургия, субарахноидален кръвоизлив, инсулт или мозъчни тумори, могат да имат синдром на церебрална загуба на сол. Намаляването на производството на алдостерон (болест на Адисън) причинява повишена загуба на натрий от бъбреците и хипонатриемия.

Признаците и симптомите на хипоосмоларитет и хипонатриемия включват гадене и повръщане, главоболие, краткосрочна загуба на паметта, объркване, летаргия, умора, загуба на апетит, раздразнителност, мускулна слабост, спазми или гърчове и намалено съзнание или кома. По-ниските нива на натрий в плазмата са свързани с по-тежки симптоми. Въпреки това, лека хипонатриемия (плазмени нива на натрий при 131–135 милимола/литър) може да бъде свързана с усложнения и леки симптоми (например, променена стойка и походка, намалено внимание, нарушено познание и вероятно по-високи нива смърт).

Лечението на хипоосмоларитет и хипонатриемия зависи от основната причина. Колко бързо се изисква лечение зависи от симптомите на пациента. Течностите обикновено са крайъгълният камък на първоначалната терапия.

Ацидоза

Ацидозата е процес, причиняващ повишена киселинност в кръвта и други телесни тъкани (тоест повишаване на концентрацията на водородни йони). Ако не е допълнително квалифициран, обикновено се отнася до киселинността на кръвната плазма.

Различават се следните видове ацидоза:

• Метаболитната ацидоза се характеризира с повишаване на концентрацията на водородни йони в системната циркулация, което води до серумен HCO3 (хидрогенкарбонат) под 24 милимола/литър. Метаболитната ацидоза не е доброкачествено състояние и означава основно заболяване, което трябва да бъде коригирано, за да се сведе до минимум заболеваемостта и смъртността.
• Респираторната ацидоза е състояние, при което обикновено има нарушение на белодробната вентилация и натрупване на въглероден диоксид. Основното нарушение на повишеното артериалното PCO2 (парциално налягане на въглероден диоксид) е намаленото съотношение на артериалния бикарбонат към артериалното PCO2, което води до понижаване на pH. При наличие на алвеоларна хиповентилация обикновено се наблюдават 2 характеристики - дихателна ацидоза и хиперкапния. За да компенсират нарушаването на баланса между въглероден диоксид и бикарбонат (HCO3-), бъбреците започват да отделят повече киселина под формата на водород и амоний и да абсорбират повече основа под формата на бикарбонат. Тази компенсация спомага за нормализиране на рН.
• Лактатната ацидоза е медицинско състояние, характеризиращо се с натрупване на лактат (особено L-лактат) в организма, с образуване на прекалено ниско рН в кръвния поток. Това е форма на метаболитна ацидоза, при която се натрупва прекомерно количество киселина поради проблем с окислителния метаболизъм в организма.

Ацидозата може да възникне като резултат от свръхпродукция на кисели молекули, намалена екскреция или комбинация от двата фактора. Повишеното образуване на кисели молекули може да доведе до сепсис - обща гнойна инфекция, при която тялото изработва прекалено много млечна киселина. Намалената екскреция, от своя страна, провокира развитието на бъбречна недостатъчност и различни белодробни заболявания.

Симптомите на метаболитна ацидоза не са специфични. Стимулира се дихателният център в мозъчния ствол и се развива хипервентилация в опит да се компенсира ацидозата. В резултат на това пациентите могат да съобщават за различна степен на диспнея. Пациентите могат също да съобщават за болка в гърдите, сърцебиене, главоболие, объркване, генерализирана слабост и болка в костите. Пациентите, особено децата, също могат да имат гадене, повръщане и намален апетит.

Клиничното представяне на респираторната ацидоза обикновено е проява на нейната основна причина. Признаците и симптомите варират в зависимост от продължителността, тежестта и прогресията на разстройството. Пациентите могат да се представят с диспнея, тревожност и нарушения на съня. В някои случаи пациентите могат да проявят цианоза поради хипоксемия.

Никакви отличителни черти не са присъщи за лактатната ацидоза. Признаците и симптомите ще зависят в голяма степен от основната етиология.

Управлението на метаболитна ацидоза трябва да се справи с причината за основното киселинно-алкално разстройство. Например, адекватна корекция на електролитни аномалии са необходими за сепсис и диабетна кетоацидоза. Други терапии, които трябва да се обмислят, включват антидоти при отравяне, диализа, антибиотици и приложение на бикарбонат в определени ситуации.

След поставяне на диагнозата трябва да се лекува основната причина за респираторна ацидоза. Хиперкапнията трябва да се коригира постепенно, тъй като бързото алкализиране на цереброспиналната течност може да доведе до гърчове. Фармакологичната терапия също може да се използва за подобряване на вентилацията. Бронходилататори като бета агонисти, антихолинергични и метилксантини могат да се използват при лечение на пациенти с обструктивни заболявания на дихателните пътища. Налоксон може да се използва при пациенти, които предозират употребата на опиоиди.

Алкалоза

Алкалозата (или алкалемия) е клиничен термин, който показва хидроелектролитно разстройство, при което има увеличаване на алкалността (или основността) на телесните течности, тоест излишък на основи в телесните течности. Това води до необичайно високо серумно рН (артериално рН над 7,45), което се нарича алкалемия и формира единия край на спектъра на киселинно-алкалните разстройства. Обикновено има загуба на водородни йони (Н+) или излишък на бикарбонатни йони (HCO3-) и множество фактори могат да причинят някои от тях.

Метаболитната алкалоза се определя като повишаване на рН на тялото над 7,45. Метаболитната алкалоза включва първично повишаване на концентрацията на серумен бикарбонат (HCO3-), поради загуба на водородни йони от тялото или повишаване на бикарбоната. Като компенсаторен механизъм метаболитната алкалоза води до алвеоларна хиповентилация с повишаване на напрежението на артериалния въглероден диоксид (PaCO2), което намалява промяната в pH, която иначе би настъпила.

Респираторната алкалоза е нарушение на киселинния и алкалния баланс поради алвеоларна хипервентилация. Алвеоларната хипервентилация води до намалено парциално налягане на артериалния въглероден диоксид (PaCO2). На свой ред, намаляването на PaCO2 увеличава съотношението на концентрацията на бикарбонат към PaCO2 и по този начин повишава нивото на pH. Намаляването на PaCO2 (хипокапния) се развива, когато силен дихателен стимул води до отстраняване повече въглероден диоксид от дихателната система, отколкото се произвежда метаболитно в тъканите.

Алкалозата може да се прояви с безброй признаци и симптоми въз основа на етиологията на алкалозата (дихателна или метаболитна). Метаболитната алкалоза може да има прояви на централната нервна система, вариращи от объркване до кома, периферни невропатични симптоми на тремор, изтръпване, мускулна слабост и аритмии, особено когато са свързани с хипокалиемия и хипокалциемия. Тъй като основната причина за всички етиологии на респираторната алкалоза е хипервентилацията, много пациенти с оплаквания се оплакват от задух. Точната история и резултатите от физикалния преглед са силно променливи, тъй като има много патологии, които предизвикват нарушение на рН. Те могат да включват диспнея с остро начало, треска, студени тръпки, периферен оток, ортопнея, слабост, объркване, замаяност, световъртеж, безпокойство, болка в гърдите, хрипове, хемоптиза.

Подходящото лечение на алкалоза се основава на бързо идентифициране, последвано от управление на първичната етиология на алкалозата и вида на алкалозата (метаболитна, дихателна или смесена).

Смесено разстройство на алкално-киселинното равновесие

При смесено разстройство на алкално-киселинното равновесие има наличие на 2 или 3 първични разстройства едновременно. Смесените разстройства могат да имат едновременно ацидоза и алкоза, които частично се противодействат, или може да има две различни състояния, влияещи на рН в една и съща посока. Фразата "смесена ацидоза", например, се отнася до метаболитна ацидоза във връзка с респираторна ацидоза. Възможна е всяка комбинация, тъй като метаболитната ацидоза и алкалоза могат да съществуват заедно.

Причините за развитие на смесено разстройство на алкално-киселинното равновесие могат да бъдат разнообразни. То може да се развива в резултат на натрупването на големи количества въглероден диоксид в кръвта. Това причинява повишаване на киселинността на кръвта. Това състояние може да се развие с дихателни нарушения, които причиняват намаляване на белодробната вентилация. Това може да е следствие от белодробни заболявания (например при бронхиална астма), лезии на нервната система (например при мозъчни травми), заболявания, мускули и нерви, които водят до загуба на способността да се правят ефективни дихателни движения (например с амиотрофична странична склероза).

Лечението на нарушения на киселинно-алкалния баланс в кръвта е насочено към лечение на основното заболяване, довело до развитие на ацидоза или алкалоза. За нормализиране на нивото на рН може да се извърши интравенозно приложение на разтвори, които неутрализират киселини (с ацидоза) или алкали (с алкалоза).

Хиперкалиемия

Хиперкалиемията се определя като серумно или плазмено ниво на калий, по-висока от горната граница на нормалния диапазон. Диапазонът при кърмачета и деца зависи от възрастта, докато диапазонът за възрастни е приблизително 3,5-5,5 милимола/литър. Горната граница може да бъде значително по-висока при недоносени бебета, до 6,5 милимола/литър. Докато леката хиперкалиемия обикновено протича безсимптомно, високите нива на калий могат да причинят животозастрашаващи сърдечни аритмии, мускулна слабост или парализа. Симптомите обикновено се развиват при нива на по-високи от 6.5 до 7 милимола/литър, но скоростта на промяна е по-важна от числената стойност. Пациентите с хронична хиперкалиемия могат да бъдат асимптоматични при повишени нива, докато пациентите с драматични, остри промени в нивото на калия могат да развият тежки симптоми при по-ниски стойности. Кърмачетата имат по-високи изходни нива от децата и възрастните.

Агресивността на терапията за хиперкалиемия е пряко свързана с бързината, с която се е развило състоянието, абсолютното ниво на серумен калий и доказателствата за токсичност. Колкото по-бързо се повишава нивото на калий, толкова по-високо е то и колкото по-големи са доказателствата за кардиотоксичност, толкова по-агресивна трябва да бъде терапията.

Хипокалиемия

Едно от най-честите електролитни нарушения, наблюдавани в клиничната практика, е хипокалиемията. Хипокалиемията е по-разпространена от хиперкалиемията. Повечето случаи обаче са леки. Въпреки че има леки вариации, приемлива долна граница за нормален серумен калий е 3,5 милимола/литър. Хипокалиемията обикновено се определя като серумно ниво на калий под 3,5 милимола/литър. Умерената хипокалиемия е серумно ниво от 2,5-3,0 милимола/литър, а тежката хипокалиемия е ниво под 2,5 милимола/литър.

Хипокалиемията може да бъде резултат от неадекватен прием на калий, повишена екскреция на калий или изместване на калий от извънклетъчното към вътреклетъчното пространство. Повишената екскреция е най-често срещаният механизъм. Лошият прием или вътреклетъчното изместване само по себе си е изключително необичайна причина, но често има няколко причини едновременно.

Клиничните симптоми на хипокалиемия са незабележими, докато нивото на серумен калий не е по-малко от 3 милимола/литър, освен ако не е налице рязко падане или пациентът има процес, който се усилва от хипокалиемия. Тежестта на симптомите също има тенденция да бъде пропорционална на степента и продължителността на хипокалиемията. Симптомите отзвучават с корекция на хипокалиемията.

Основните цели на терапията за хипокалиемия са предотвратяване или лечение на животозастрашаващи усложнения, заместване на калиевия дефицит и диагностициране и коригиране на основната причина. Терапевтичната спешност зависи от тежестта на хипокалиемията, наличието на съпътстващи заболявания и скоростта на намаляване на серумните нива на калий.

Хиперволемия

Увеличаване на обема на кръвта, циркулираща в кръвоносните съдове, се нарича хиперволемия. Това състояние, спадащо към други разстройства във  водно-електролитния и  алкално-киселинния баланс, не е самостоятелно заболяване и се разглежда като синдромокомплекс. Кръвта е съставено от два основни компонента: плазма (течната част) и формени елементи (съвкупност от всички кръвни клетки). Отношението на общия обем на клетките на кръвта към общия обем кръв се нарича хематокрит и в норма той е 36% – 48%, тоест един литър кръв се състои от 360 до 480 милилитра клетки, а останалата част е плазма.

По различни причини може да се наблюдава увеличаване на обема на циркулиращата кръв. Хиперволемията се развива на фона на прекомерен прием на течности, оток, задържане на течности в съдовото легло, преливане на значителни кръвни обеми, остри хипоксични състояния, лезии на сърдечно-съдовата система, нарушена бъбречна и дихателна система, тежки физически натоварвания.

Резултатът от лечението на това патологично състояние до голяма степен зависи от готовността на пациента да спазва всички медицински препоръки, както и да спазва диетата, предписана от специалист. Също така, по време на лечението, на такива пациенти се препоръчва да ограничат количеството течност, което консумират.

Други разстройства във водно-солевото равновесие, некласифицирани другаде

Към други разстройства във водно-солевото равновесие, некласифицирани другаде принадлежи хипохлоремия и хиперхлоремия.

Хиперхлоремията представлява електролитно смущение, което се характеризира с необичайно високо ниво на хлорни йони в кръвта. Нормалната серумна диапазон за хлоридите е 97-107 милимола/литър. За хиперхлоремия се приема състоянието, при което хлоридната концентрация е над това ниво. Хипохлоремия е електролитно нарушение, при което има необичайно ниско ниво на хлоридния йон в кръвта - под 95 милимола/литър.

Заглавно изображение: freepik.com