Смесено разстройство на алкално-киселинното равновесие МКБ E87.4

Киселинно-алкалният баланс е важен параметър, който се поддържа в човешкия организъм в определени граници. Това е необходимо за нормалното функциониране на различни телесни системи, хода на биохимичните реакции и оптималното функциониране на ензимите.

Киселините са вещества, които могат да отделят водородни йони, а основите (алкалите) са вещества, които свързват тези йони. Киселинността и алкалността на разтворите се оценява по скала на рН от 0 (разтвори на силни киселини) до 14 (разтвори на силни алкали). На скалата на рН неутралната киселинност е 7.

Нормалната киселинност в кръвта е 7,35-7,45 по скалата на pH. Изместване на този показател под 7.35 показва ацидоза (промяна в киселинно-алкалния баланс на кръвта към повишаване на киселинността). Ако рН се отклонява над 7,45 - възниква алкалоза (излишък на вещества със свойства на алкали в кръвта).

В процеса на метаболизма в организма се образуват продукти в големи количества, които могат да причинят промяна в този параметър. Основната роля в регулирането на киселинно-алкалния баланс принадлежи на белите дробове, бъбреците и кръвно-буферните системи.

Киселинно-алкалните разстройства са патологични промени в парциалното налягане на въглеродния диоксид (Pco2) или серумния бикарбонат (HCO3−), които обикновено водят до анормални стойности на артериалното рН. Киселинно-алкалните разстройства се разделят на:

• Ацидемия е серумно рН под 7,35
• Алкалемия е серумно рН над 7,45
• Ацидозата се отнася до физиологични процеси, които причиняват натрупване на киселина или загуба на алкали.
• Алкалозата се отнася до физиологични процеси, които причиняват натрупване на алкали или загуба на киселина.

Действителните промени в pH зависят от степента на физиологична компенсация и от наличието на множество процеси.

Наличието само на едно от горните нарушения се нарича просто киселинно-алкално разстройство. При смесено разстройство на алкално-киселинното равновесие има наличие на 2 или 3 първични разстройства едновременно. Смесените разстройства могат да имат едновременно ацидоза и алкоза, които частично се противодействат, или може да има две различни състояния, влияещи на рН в една и съща посока. Фразата "смесена ацидоза", например, се отнася до метаболитна ацидоза във връзка с респираторна ацидоза. Възможна е всяка комбинация, тъй като метаболитната ацидоза и алкалоза могат да съществуват заедно.

Етиология

Причините за развитие на смесено разстройство на алкално-киселинното равновесие могат да бъдат разнообразни. То може да се развива в резултат на натрупването на големи количества въглероден диоксид в кръвта. Това причинява повишаване на киселинността на кръвта. Това състояние може да се развие с дихателни нарушения, които причиняват намаляване на белодробната вентилация. Това може да е следствие от белодробни заболявания (например при бронхиална астма), лезии на нервната система (например при мозъчни травми), заболявания, мускули и нерви, които водят до загуба на способността да се правят ефективни дихателни движения (например с амиотрофична странична склероза).

Обратното състояние е респираторната алкалоза, която възниква, когато излишният въглероден диоксид се отделя от белите дробове от тялото. Механизмът на развитие на този вид алкалоза се основава на увеличаване на ритъма и дълбочината на дишането.

Такова нарушение на дишането може да възникне при наличие на патология от различни органи и системи (например при наранявания, мозъчни тумори, белодробни заболявания, сърдечно-съдова недостатъчност).

Смесено разстройство на алкално-киселинното равновесие може да се развие и по следните причини:

• Повишено производство на киселини в организма - увеличение на производството на киселини в организма може да се наблюдава при състояния, придружени от метаболитни нарушения. Например при захарен диабет употребата на глюкоза от клетките се нарушава поради липса на хормон инсулин. В този случай тялото започва да произвежда енергия не от глюкоза, а от мазнини - алтернативен начин за получаване на енергия. Разграждането на мазнините в черния дроб е придружено от образуването на големи количества кетонови киселини, което води до появата на ацидоза.
• Нарушена бъбречна функция - бъбреците играят важна роля в регулирането на киселинно-алкалния баланс в кръвта. В случай на бъбречни заболявания, водещи до нарушаване на техните функции, процесите на киселинна секреция и абсорбция на вещества с алкална реакция могат да бъдат нарушени, което може да бъде причина за ацидоза.
• Загуба на големи количества алкали с храносмилателни сокове - това състояние може да се наблюдава при тежка диария, коремни операции.
• Отравяне с отрови и токсични вещества - процесите на разграждане на тези вещества в организма могат да продължат с образуването на голямо количество киселини, което може да предизвика ацидоза.
• Използване на диуретици
• Повишена екскреция на водородни йони през бъбреците - такива процеси могат да се наблюдават при излишък на надбъбречния хормон - алдостерон. Алдостеронът участва в регулирането на водния и електролитния баланс в тялото. Увеличаването на нивото му може да бъде както при заболявания на надбъбречните жлези, така и при патология на други органи (например при сърдечна недостатъчност).

По този начин развитието на смесени нарушения на киселинно-алкалния баланс често е свързано с хода на патологичните процеси, при които произтичащите от това промени в киселинно-алкалния баланс надвишават компенсаторните възможности на организма. В същото време важна роля в лечението играе нормализирането на състоянието на пациента за основното заболяване, което е причинило отклонението на рН на кръвта.

Рисковата група за развитие на нарушения на киселинно-алкалния баланс на кръвта включва:

• лица, страдащи от белодробни заболявания (например бронхиална астма)
• лица с бъбречно заболяване с нарушена функция
• лица, страдащи от захарен диабет
• лица с лезии на нервната система (например мозъчна травма, инсулти)
• лица, които са претърпели големи загуби на съдържанието на стомашно-чревния тракт (например с обилно повръщане, чести течни изпражнения)
• хора, приемащи определени лекарства (диуретици, аспирин)
• злоупотреба с алкохол

Клинична картина

Проявите на смесено разстройство на алкално-киселинното равновесие често са маскирани от проявите на основното заболяване, което е причинило промяна в киселинно-алкалния баланс на кръвта. Могат да бъдат следните симптоми:

• гадене
• повръщане
• учестено дишане
• главоболие
• нарушено съзнание (до кома)
• спад на кръвното налягане (при тежки форми на ацидоза)
• нарушения на сърдечния ритъм
• виене на свят
• крампи в различни мускулни групи
• нарушения на сърдечния ритъм

Клиничните прояви на метаболитна ацидоза включват ефекти върху сърдечно-съдовата и белодробната системи, циркулацията, транспорта на кислород и метаболизма на калия. Хипервентилацията или дишането на Kussmaul е една от най-очевидните прояви на тежка ацидоза. Миокардна дисфункция поради ацидоза и намален праг за камерно мъждене също се появяват.

Проявите на централната нервна система са най-важните клинични последици от хиперкапнията (повишени стойности на въглероден диоксид в кръвта). Факторите, свързани с мозъчната дисфункция, са големината на хиперкапнията, бързината, с която се развива, тежестта на ацидемията и степента на съпътстваща хипоксия. Острата хиперкапния предизвиква периферна вазодилатация, стимулира симпатиковата нервна система и увеличава сърдечния дебит. Аритмии често се появяват по време на остра и хронична хиперкапния. Дали абсолютното ниво на хиперкапния е аритмогенно или бързата промяна в paC02, хипоксията или ацидемията е виновник, остава да се определи.

Диагноза

Важна роля в диагностиката играят лабораторните методи за изследване, които дават възможност за установяване на нивото на рН на кръвта, неговия газов състав, параметри на водно-електролитния метаболизъм и други жизненоважни показатели, чието наблюдение и корекция е необходимо при тези условия.

Лабораторни изследвания:

• Определяне на рН на кръвта, състава на кръвните газове. Определянето на тези параметри може да се извърши с помощта на специални устройства - газови анализатори. Артериалната кръв служи като материал за изследване.
• Общ анализ на кръвта. Този анализ ви позволява да оцените основните характеристики на състава на кръвта: броя на еритроцитите, хемоглобина, левкоцитите, тромбоцитите. Това проучване не е специфично за диагностициране на ацидоза или алкалоза, но е необходимо за идентифициране на причините за промени в рН на кръвта.
• Общ анализ на урината с микроскопия на утайката. Този анализ показва основните физични и химични свойства на урината, нивото на рН, наличието на патологични и физиологични метаболитни продукти.
• Плазмена глюкоза. Глюкозата е основният източник на енергия в човешкото тяло. Повишаване на нивата на кръвната захар се наблюдава при захарен диабет. Метаболитните нарушения, свързани с това заболяване, могат да доведат до развитие на ацидоза.
• Изследване на електролити - калият, натрият, хлорът са основните електролити в човешкото тяло, които изпълняват много функции. Сред тях участие в транспорта на вещества в клетката и елиминиране на метаболитни продукти от нея, поддържане на воден и киселинно-алкален баланс в организма.
• Аланин аминотрансфераза (ALT) - това е ензим, намиращ се в много клетки на тялото. По-голямата част от него е концентрирана в черния дроб. При увреждане на черния дроб нивото на този ензим в кръвта се увеличава. Дисфункцията на черния дроб може да доведе до промени в киселинно-алкалния баланс в кръвта.
• Серумен креатинин и урея. Креатининът и уреята са крайните продукти на метаболизма на протеините в човешкото тяло. Те се екскретират от тялото чрез бъбреците. В случай на нарушена бъбречна функция може да се наблюдава повишаване на тези показатели. Увреждането на бъбреците може да доведе до промени в киселинно-алкалния баланс в организма.

В зависимост от конкретната клинична ситуация може да са необходими други лабораторни тестове за установяване на причините за ацидоза или алкалоза (например определяне на нивото на кетонните тела в кръвта и урината, концентрацията на лактат в кръвта и други).

Образни изследвания:

• Рентгенографията на гръдния кош може да открие патологични промени в белите дробове (например пневмония), в резултат на което има промени в дишането.
• Ултразвуково изследване - с помощта на ултразвук е възможно да се визуализират вътрешните органи, да се разкрият промени в тяхната структура, наличието на маси (например кисти, тумори), които може да са необходими за установяване на причините за нарушения на киселинно-алкалния баланс в кръвта.
• Компютърна томография (КТ) на бял дроб или главен мозък

Лечение

Лечението на нарушения на киселинно-алкалния баланс в кръвта е насочено към лечение на основното заболяване, довело до развитие на ацидоза или алкалоза. За нормализиране на нивото на рН може да се извърши интравенозно приложение на разтвори, които неутрализират киселини (с ацидоза) или алкали (с алкалоза).

Навременната и подходяща терапия намалява или елиминира много нежелани ефекти от смесено разстройство на алкално-киселинното равновесие. При много форми на метаболитна ацидоза, администрирането на натриев бикарбонат увеличава плазмената концентрация на бикарбонат предсказуемо. При нарушения, характеризиращи се с бърза загуба на алкали или бързо натрупване на киселина, необходимото количество алкали ще се увеличи и количеството, което трябва да се приложи, може да се определи само чрез многократно проследяване на киселинно-алкалния статус на пациента. Прекомерното приложение на алкали има своите опасности. Терапията при метаболитна алкалоза също зависи от естеството на основната причина. Тези нарушения, характеризиращи се с изчерпване на запасите от телесен хлорид, ще реагират добре на лечение с натриев или калиев хлорид. Тези, които не са свързани с дефицит на хлориди (главно хиперадренални състояния), изискват елиминиране на основната причина. И при двете форми може да е необходимо приложение на солна киселина или предшественик на солна киселина, когато алкалемията е особено тежка.

При остра респираторна ацидоза и остра респираторна алкалоза, бързото възстановяване на нивото на въглероден диоксид до нормално незабавно възстановява нормалното киселинно-алкално равновесие и избягва усложненията на хиперкапния или хипокапния, тоест концентрация на бикарбонат, която се появява по време на адаптация към хронична хиперкапния.

Често срещани примери за смесена метаболитна и респираторна ацидоза са нелекувани кардио-белодробен арест, хронична обструктивна белодробна болест, усложнена от септичен шок, и отравяне с различни лекарства и токсини. Тъй като при смесена метаболитна и респираторна ацидоза може да настъпи екстремна деградация на ацидоза, наложително е смесеният характер на нарушението да бъде идентифициран рано и терапията да бъде насочена към двете нарушения.

За оптимална терапия са необходими многократни и понякога непрекъснати наблюдения на пациента и многократни измервания на киселинно-алкалните параметри на пациента.

Профилактика

Няма специфична профилактика на промените в киселинно-алкалния баланс в кръвта. Пациентите, страдащи от заболявания, които могат да причинят промяна в рН на кръвта (например захарен диабет), трябва стриктно да спазват препоръките на лекуващия лекар, редовно да се подлагат на прегледи и лечение.

Заглавно изображение: freepik.com