Хипоосмоларитет и хипонатриемия МКБ E87.1

Хипонатриемията се дефинирана като серумна концентрация на натрий под 135 милимола/литър. Тя е често срещан и важен електролитен дисбаланс, който може да се наблюдава изолирано или, както е най-често, като усложнение на други медицински заболявания (например сърдечна недостатъчност, чернодробна недостатъчност, бъбречна недостатъчност, пневмония). Нормалната серумна концентрация на натрий е 135-145 милимола/литър.

Еделман изследва факта, че серумната концентрация на натрий не зависи от общото количество натрий в организма, но се определя от съотношението между общите разтворени вещества в тялото (например общ натрий в организма и общ калий в тялото) към общата телесна вода. Хипонатриемията представлява дисбаланс в това съотношение, при което общата телесна вода е повече от общите разтворени вещества в тялото. Общата телесна вода има две основни отделения, извънклетъчна течност, представляваща една трета, и вътреклетъчна течност - останалите две трети. Натрият е основното разтворено вещество на извънклетъчната течност.

Класификация на хипонатриемия

Хипонатриемията се класифицира като псевдо хипонатриемия, истинска и транслокационна хипонатриемия.

Нормалната серумна осмолалност е 280-295 милиосмола/килограм.

Псевдо (нормо-осмолална) или изотонична хипонатриемия се дължи на наличие на хипертриглицеридемия или увеличаване на плазмените протеини при състояния като множествен миелом. При нормални субекти плазмената вода е 93% от плазмения обем, мазнините и протеините представляват останалите 7%. Фракцията на плазмената вода пада под 80% в случаите с изразена хиперлипидемия (триглицериди над 1500 милиграма/децилитър) или хиперпротеинемия (протеин над 10 грама/децилитър). Тук концентрацията на натриева вода в плазмата и плазмената осмолалност са непроменени, но измерената концентрация на натрий в общия плазмен обем е намалена, тъй като пробата съдържа по-малко плазмена вода. При бъбречна недостатъчност повишаването на уреята в кръвта противодейства на спада в серумната осмолалност поради хипонатриемия. Въпреки това, ефективната серумна осмолалност е подходящо намалена при тази настройка, тъй като уреята е неефективна осмола.

Транслокационната (хиперосмолална) или хипертонична или преразпределителна хипонатриемия се дължи на наличието на осмотично активни разтворени вещества в серума, например манитол или глюкоза. Когато плазмата съдържа значителни количества неизмерени разтворени вещества, като манитол или рентгенографски контрастни вещества, осмолалността на плазмата не може да бъде изчислена точно и трябва да се установи чрез директно измерване.

Истинската (хипоосмолална, нормотонична) хипонатриемия е свързана с намаляване на серумната осмолалност и допълнително се класифицира като:

• Хиповолемична хипонатриемия: намаляване на общото количество вода в тялото с по-голямо намаляване на натрия в тялото
• Еуволемична хипонатриемия: нормално количество натрий с увеличаване на общата телесна вода
• Хиперволемична хипонатриемия: увеличаване на общото количество натрий в тялото с по-голямо увеличение на общото количество вода в тялото

Епидемиология

Хипонатриемията е най-често срещаният водно-електролитен дисбаланс. Разстройството е по-често при жени, възрастни хора и хора, които са хоспитализирани. Броят на случаите на хипонатриемия зависи до голяма степен от популацията. В болница това засяга около 15–20% от хората, но само 3–5% от хората, които са хоспитализирани, имат ниво на натрий под 130 милимола/литър. Хипонатриемия се съобщава при до 30% от възрастните хора в домовете за възрастни хора, а също така присъства при приблизително 30% от хората, които са на селективни инхибитори на обратното захващане на серотонин.

Хипонатриемията е по-често при възрастни хора, тъй като те имат по-висока честота на коморбидни състояния (сърдечна, чернодробна или бъбречна недостатъчност), които могат да доведат до хипоосмоларитет и хипонатриемия.

Етиология

Въпреки че диференциалната диагноза е доста широка, повечето хипонатриемии могат да бъдат разделени на хипертонични, нормотонични или хипотонични по произход. Разнообразни причини причиняват останалите случаи.

Хипертонична хипонатриемия

Пациентите с хипертонична хипонатриемия имат нормален общ натрий в тялото и разреден спад в измерения серумен натрий поради наличието на осмотично активни молекули в серума, което причинява изместване на водата от вътреклетъчното отделение към извънклетъчното пространство.

Глюкозата води до спад в нивото на натрия в серума от 1,6 милимола/литър за всеки 100 милиграма/децилитър серумна глюкоза. Тази връзка е нелинейна, с по-голямо намаляване на плазмените концентрации на натрий с концентрации на глюкоза над 400 милиграма/децилитър, което прави 2,4 милимола/литър за всяко увеличение от 100 милиграма/децилитър на глюкоза над 100 милиграма/децилитър по-точен корекционен фактор, когато глюкозата е по-голяма от 400 милиграма/децилитър.

Други примери за осмотично активни молекули включват манитол (често използван за лечение на мозъчен оток) или малтоза (използвани при интравенозно приложение на имуноглобулин).

Нормотонична хипонатриемия

Тежката хиперлипидемия и парапротеинемия могат да доведат до ниски измерени серумни концентрации на натрий с нормална серумна осмолалност. Обикновено плазмената вода съдържа 92-94% от плазмения обем. Фракцията на плазмената вода пада с увеличаване на мазнините и протеините. Измерената концентрация на натрий в общия плазмен обем е съответно намалена, въпреки че плазмената концентрация на натриева вода и плазмен осмолалитет са непроменени. Тази артефакт на ниско съдържание на натрий (така наречената псевдохипонатриемия) е вторична при измерването чрез фотометрия. Това може да се избегне чрез директно измерване на йон-селективни електроди.

Хипонатриемия след трансуретрална резекция на простатата или хистероскопия се причинява от абсорбция на ириганти, глицин, сорбитол или манитол, съдържащи се в непроводими разтвори за промиване, използвани за тези процедури. Степента на хипонатриемия е свързана с количеството и скоростта на абсорбираната течност. Осмолалността на плазмата също е променлива и се променя с течение на времето.

Наличието на относително голяма осмолална празнина поради излишък на органично разтворено вещество е диагностично при подходяща клинична обстановка. Симптоматичните пациенти се лекуват в зависимост от осмоларността на плазмата и състоянието на обема, с хипертоничен физиологичен разтвор за пациенти в хипоосмоларно състояние или бримков диуретик при претоварени с обем пациенти с нормална бъбречна функция.

Хемодиализа, която ще коригира хипонатриемията и ще премахне глицина и неговите токсични метаболити, може да се използва при пациенти с краен стадий на бъбречно заболяване. Използването на изотоничен физиологичен разтвор като иригант вместо глицин с новия биполярен резектоскоп за трансуретрална резекция на простатата при пациенти с висок риск (с големи простати, които изискват продължителна резекция) може да избегне това усложнение, което прави това разстройство диагноза от миналото.

Хипотонична хипонатриемия

Хипотоничната хипонатриемия винаги отразява неспособността на бъбреците да се справят с отделянето на свободна вода в съответствие с приема. Той може да бъде разделен патофизиологично на следните категории според ефективния вътресъдов обем: хиповолемичен, хиперволемичен и еуволемичен. Тези клинично значими групи помагат за определяне на вероятната основна етиология и насочват лечението.

Хиповолемична хипотонична хипонатриемия

Това обикновено показва съпътстващо изчерпване на разтвореното вещество, при пациенти с ортостатични симптоми. Патофизиологията, лежаща в основата на хиповолемичната хипотонична хипонатриемия, е сложна и включва взаимодействието на каротидни барорецептори, симпатиковата нервна система, ренин-ангиотензиновата система, секрецията на антидиуретичен хормон и бъбречната тубулна функция.

Церебралната загуба на сол се наблюдава при вътречерепни нарушения, като субарахноидален кръвоизлив, карциноматозен или инфекциозен менингит и метастатичен карцином, но особено след неврологични процедури. Нарушаването на симпатиковия нервен принос в бъбреците, което обикновено насърчава реабсорбцията на сол и вода в проксималния нефронен сегмент чрез различни индиректни и директни механизми, може да причини загуба на бъбречна сол, което води до намален обем на плазмата. Плазмените нива на ренин и алдостерон не успяват да се повишат по подходящ начин при пациенти с церебрална загуба на сол въпреки намаления обем на плазмата поради нарушаване на симпатиковата нервна система.

„Пропиляващ солта бъбрек", причиняващ хиповолемична хипонатриемия, рядко може да се развие при редица бъбречни нарушения (интерстициална нефропатия, медуларна кистозна болест, поликистозна бъбречна болест, частична уринарна обструкция) с нисък прием на сол.

Диуретиците могат да предизвикат хиповолемична хипонатриемия. Имайте предвид, че тиазидните диуретици, за разлика от бримковите диуретици, нарушават разреждащия механизъм, без да ограничават концентрационния механизъм, като по този начин нарушават способността за отделяне на свободно водно натоварване. По този начин, тиазидите са по-склонни да причиняват хипонатриемия, отколкото бримковите диуретици. Това важи особено за възрастни хора, които вече имат нарушена способност за разреждане.

Хиперволемична хипотонична хипонатриемия

Това се характеризира с клинично откриваем оток или асцит, което означава увеличаване на общата телесна вода и натрий. Парадоксално е обаче, че намаляването на ефективния обем на циркулацията, критично за тъканната перфузия, стимулира същия патофизиологичен механизъм на нарушена екскреция на вода през бъбреците, който се наблюдава при хиповолемична хипотонична хипонатриемия. Често срещани примери включват чернодробна цироза, застойна сърдечна недостатъчност, нефротичен синдром и тежка хипопротеинемия (ниво на албумин под 1,5-2 грама/децилитър).

Нормоволемична хипотонична хипонатриемия

Това е много честа причина за хипонатриемия при пациенти, които са хоспитализирани. Той е свързан с неосмотична и свързана с обема секреция на антидиуретичен хормон, вторична за различни клинични състояния, включително следното:

• нарушения на централна нервна система (например хипопитуитаризъм)
• голяма операция
• травма
• белодробни тумори
• инфекция
• стрес
• някои лекарства

Често срещаните лекарства, свързани с неподходяща секреция на антидиуретичен хормон, са както следва:

• хлорпропамид (потенциращо бъбречното действие на антидиуретичен хормон)
• карбамазепин (притежава антидиуретично свойство)
• циклофосфамид (подчертано задържане на вода, вторично за неподходяща секреция на антидиуретичен хормон и потенциално фатална хипонатриемия, може да настъпи в избрани случаи)
• винкристин
• винбластин
• амитриптилин
• халоперидол
• селективни инхибитори на обратното захващане на серотонин (особено при пациенти в напреднала възраст)
• антидепресанти на инхибитор на моноаминооксидазата

При тези обстоятелства способността на бъбреците да разрежда урината в условията на серумна хипотоничност е намалена.

Хипонатриемията е сравнително често срещан неблагоприятен ефект на десмопресин, аналог на вазопресин, който действа като чист V2 агонист и се използва при лечението на централен безвкусен диабет, болест на фон Вилебранд, никтурия при възрастни и енуреза при деца. Пациентите, получаващи десмопресин, изискват редовно проследяване на серумните нива на натрий.

Патофизиология

Натрият е основният катион в извънклетъчното пространство (съдържанието му е над 90% от ресурсите на организма), осмолалността на плазмата зависи главно от концентрацията му. При нормални условия осмоларността се поддържа в рамките на 285–295 милиосмола/килограм вода, както във вътреклетъчното, така и в извънклетъчното пространство. Това е така, защото повечето клетки в тялото имат клетъчни мембрани, които са напълно пропускливи за вода, благодарение на работеща в тях йонна помпа, наречена натриево-калиева аденозин трифосфатаза. Намаляването на осмоларността причинява инхибиране на няколко механизма в тялото:

• системата RAA (ренин-ангиотензин-алдостерон)
• натриуретична пептидна система (ANP - предсърден натриуретичен пептид, BNP - мозъчен натриуретичен пептид и про-BNP)
• концентрация на урина в събирателните тубули от вазопресин

Вазопресинът играе най-голяма роля. Лекото намаляване на концентрацията на натрий под 135 милимола/литър инхибира секрецията на натрий, което води до увеличаване на екскрецията на вода през бъбреците. Намаляването на плазмения обем служи за повишаване на концентрацията на натрий и по този начин осмолалността на кръвта.

Бързото развитие на хипонатриемия (остра, с продължителност под 48 часа) води до компенсаторно изместване на водата от извънклетъчното пространство във вътрешността на клетките, които в тази ситуация са хиперосмоларни спрямо плазмата. Обемът на клетките се увеличава, което в случай на мозъка може да доведе до оток. Хроничната прогресия на хипонатриемията (над 48 часа) води до активиране на адаптивните механизми. Нараства активната секреция на осмотично активни вещества в извънклетъчното пространство (включително натриеви катиони), например калиеви катиони, хлоридни аниони, глутамат, аспартат или мио-инозитол. Това води до намаляване на трансмембранния осмотичен градиент и предотвратява отока и увреждане на клетките.

Клинична картина

Признаците и симптомите на хипоосмоларитет и хипонатриемия включват гадене и повръщане, главоболие, краткосрочна загуба на паметта, объркване, летаргия, умора, загуба на апетит, раздразнителност, мускулна слабост, спазми или гърчове и намалено съзнание или кома. По-ниските нива на натрий в плазмата са свързани с по-тежки симптоми. Въпреки това, лека хипонатриемия (плазмени нива на натрий при 131–135 милимола/литър) може да бъде свързана с усложнения и леки симптоми (например, променена стойка и походка, намалено внимание, нарушено познание и вероятно по-високи нива смърт).

Неврологичните симптоми обикновено се проявяват при много ниски нива на натрий в плазмата (обикновено под 115 милимола/литър). Когато нивата на натрий в кръвта станат много ниски, водата навлиза в мозъчните клетки и ги кара да набъбват (мозъчен оток). Това води до повишено налягане в черепа и причинява хипонатриемична енцефалопатия. С увеличаване на налягането в черепа може да възникне херния на мозъка, което представлява притискане на мозъка през вътрешните структури на черепа. Това може да доведе до главоболие, гадене, повръщане, объркване, гърчове, компресия на мозъчния ствол и спиране на дишането и некардиогенно натрупване на течност в белите дробове. Това обикновено е фатално, ако не се лекува веднага.

Тежестта на симптомите зависи от това колко бързо и колко тежко е спадането на нивото на натрий в кръвта. Постепенно спадане, дори до много ниски нива, може да се толерира добре, ако се случи в продължение на няколко дни или седмици, поради невронална адаптация. Наличието на основно неврологично заболяване, като припадъчно разстройство или неврологични метаболитни аномалии, също влияе върху тежестта на неврологичните симптоми.

Хроничната хипонатриемия може да доведе до такива усложнения като неврологични увреждания. Тези неврологични увреждания най-често засягат походката (ходенето) и вниманието и могат да доведат до увеличено време за реакция и падания. Хипонатриемията, като се намесва в костния метаболизъм, е свързана с удвоен риск от остеопороза и повишен риск от костна фрактура.

Диагноза

Историята, физикалният преглед и лабораторните изследвания са необходими, за да се определи основната причина за Хипоосмоларитет и хипонатриемия. Кръвен тест, показващ серумен натрий под 135 милимола/литър, е диагностичен за хипонатриемия. Историята и физическият преглед на пациента са необходими, за да се определи дали лицето е хиповолемично, еуволемично или хиперволемично, което има важни последици при определянето на основната причина. Също така се прави оценка, за да се определи дали лицето изпитва симптоми от хипонатриемията си. Те включват оценки на бдителността, концентрацията и ориентацията.

Фалшивата хипонатриемия, известна също като псевдо, хипертонична или артефактна хипонатриемия, е когато лабораторните тестове отчитат ниски нива на натрий, но няма хипотоничност. При хипертонична хипонатриемия възниква резорбция на вода от молекули като глюкоза (хипергликемия или диабет) или манитол (хипертонична инфузия). При изотонична хипонатриемия възниква грешка в измерването поради високо ниво на триглицериди в кръвта (най-често) или парапротеинемия. Това се случва при използване на техники, които измерват количеството натрий в определен обем серум/плазма или разреждат пробата преди анализ.

Лабораторни изследвания

Има три основни лабораторни теста за оценка на пациенти с хипонатриемия, които заедно с анамнезата и физикалния преглед помагат за установяване на основния етиологичен механизъм. Тези тестове са както следва:

• Осмолалност на урината
• Серумна осмоларност
• Концентрация на натрий в урината

Осмолалността на урината помага да се направи разлика между състояния, свързани с нарушено отделяне на свободна вода и първична полидипсия, при които отделянето на вода трябва да бъде нормално (при условие, че има непокътната бъбречна функция). При първична полидипсия, както при недохранване (тежък намален прием на твърди вещества) и нулиран осмостат, осмоларността на урината е максимално разредена, обикновено по-малко от 100 милиосмола/килограм. Осмолалността на урината по-голяма от 100 милиосмола/килограм показва нарушена способност на бъбреците да разреждат урината. Това обикновено е вторично спрямо повишените нива на вазопресин (антидиуретичен хормон).

Серумната осмоларност лесно прави разлика между истинска хипонатриемия и псевдохипонатриемия, вторична за хиперлипидемия, хиперпротеинемия или хипертонична хипонатриемия. Източниците на хипертонична хипонатриемия включват повишаване на следното:

• Глюкоза
• Манитол
• Глицин (след урологични или гинекологични процедури)
• Захароза
• Малтоза

Концентрацията на натрий в урината помага да се направи разлика между хипонатриемия, вторична на хиповолемия, и синдрома на неподходяща секреция на антидиуретичен хормон. При споменатия синдром натрият в урината е по-голям от 20-40 милимола/литър. При хиповолемия натрият в урината обикновено измерва по-малко от 25 милимола/литър. Ако обаче приемът на натрий при пациент със синдрома на неподходяща секреция на антидиуретичен хормон (или загуба на сол) се окаже нисък, тогава натрият в урината може да падне под 25 милимола/литър.

Нивата на пикочната киселина в серума могат да бъдат важна подкрепяща информация (те обикновено са намалени при синдрома на неподходяща секреция на антидиуретичен хормон и също така намаляват загубата на сол). След корекция на хипонатриемията, хипоурикемията се коригира, но остава в процес на загуба на сол.

При подозрение за хипотиреоидизъм или хипоадренализъм трябва да се измерват нивата на тиреоид-стимулиращия хормон и серумните кортизоли.

Образни изследвания

Компютърната томография на главата и рентгенография на гръдния кош могат да се използват за оценка на основната етиология при избрани пациенти със съмнение за синдрома на неподходяща секреция на антидиуретичен хормон или загуба на церебрална сол.

Лечение

Лечението на хипоосмоларитет и хипонатриемия зависи от основната причина. Колко бързо се изисква лечение зависи от симптомите на пациента. Течностите обикновено са крайъгълният камък на първоначалното управление. При тези с тежко заболяване се препоръчва повишаване на натрия с около 5 милимола/литър за един до четири часа. Бързо покачване на серумния натрий се очаква при определени групи, когато се разглежда причината за хипонатриемията, като по този начин се изисква по-внимателно наблюдение, за да се избегне прекалено бързата корекция на концентрацията на натрий в кръвта. Тези групи включват лица, които имат хиповолемична хипонатриемия и получават интравенозни течности (като по този начин коригират хиповолемията си), лица с надбъбречна недостатъчност, които получават хидрокортизон, лица, при които е спряно лекарство, причиняващо повишено освобождаване на антидиуретичен хормон, и лица, които имат хипонатриемия поради намалена сол и/или прием на разтворени вещества в диетата си, които се лекуват с диета с по-високо съдържание на разтворени вещества.

Леката и асимптоматична хипонатриемия се лекува с адекватен прием на разтворено вещество (включително сол и протеини) и ограничаване на течности, започвайки от 500 милилитра вода на ден с корекции въз основа на серумните нива на натрий. Дългосрочното ограничаване на течностите от 1200–1800 милилитра/ ден може да поддържа човека в състояние без симптоми.

Умерената и/или симптоматична хипонатриемия се лекува чрез повишаване на серумното ниво на натрий с 0,5 до 1 милимола на литър на час за общо 8 милимола на литър през първия ден с използване на фуроземид и заместване на загубите на натрий и калий с 0,9% физиологичен разтвор.

При тежка хипонатриемия или тежки симптоми (объркване, конвулсии или кома) се обмисля хипертоничен физиологичен разтвор (3%) 1-2 милилитра/килограм за 3-4 часа. Хипертоничният физиологичен разтвор може да доведе до разредена урина. Не трябва да се използва при пациенти с разширен обем на извънклетъчна течност.

Медикаменти

Американските и европейските насоки стигат до различни заключения относно употребата на лекарства. В Съединените щати те се препоръчват при пациенти със синдрома на неподходяща секреция на антидиуретичен хормон, цироза или сърдечна недостатъчност, които не успяват да ограничат приема на течности. В Европа те обикновено не се препоръчват.

Има предварителни доказателства, че антагонистите на вазопресиновите рецептори (ваптани), като кониваптан, могат да бъдат малко по-ефективни от ограничаването на течности при тези с хиперволемична или нормоволемична хипонатриемия. Те не трябва да се използват при хора с хиповолемична хипонатриемия. Те могат също да се използват при хора с хронична хипонатриемия, дължаща се на синдрома на неподходяща секреция на антидиуретичен хормон, която не реагира достатъчно на ограничаването на течностите и/или натриеви таблетки.

Демеклоциклинът, въпреки че понякога се използва за синдрома на неподходяща секреция на антидиуретичен хормон, има значителни странични ефекти, включително потенциални проблеми с бъбреците и чувствителност към слънце. При много хора това няма полза, докато при други може да доведе до свръхкорекция и високи нива на натрий в кръвта.

Предпазни мерки

Повишаването на серумната концентрация на натрий твърде бързо може да предизвика осмотичен синдром на демиелинизация. Препоръчва се да не се повишава серумният натрий с повече от 10 милимола/литър/ден.

Серумен албумин, триглицериди и електрофореза на серумен протеин също могат да бъдат показани за определени пациенти.

Заглавно изображение: freepik.com