Други разстройства във водно-солевото равновесие, некласифицирани другаде МКБ E87.8

Към други разстройства във водно-солевото равновесие, некласифицирани другаде принадлежи хипохлоремия и хиперхлоремия.

Хлорът е един от основните (заедно с натрия) плазмени йони. Хлорните йони представляват 100 милиосмола или 34,5% от осмоларността на плазмата. Заедно с натриевите, калиевите и калциевите катиони хлорът участва в създаването на мембранен потенциал на покой и действието на мембраните на възбудимите клетки. Хлорният анион играе съществена роля в поддържането на хемоглобинова буферна система на кръвта, диуретичната функция на бъбреците и синтеза на солна киселина от париеталните клетки на стомашната лигавица. При храносмилането, солната киселина на стомашния сок създава оптимална киселинност за действието на пепсин и е стимулатор на панкреатичната секреция на панкреатичния сок.

Хиперхлоремията представлява електролитно смущение, което се характеризира с необичайно високо ниво на хлорни йони в кръвта. Нормалната серумна диапазон за хлоридите е 97-107 милимола/литър. За хиперхлоремия се приема състоянието, при което хлоридната концентрация е над това ниво.

Хипохлоремия е електролитно нарушение, при което има необичайно ниско ниво на хлоридния йон в кръвта - под 95 милимола/литър.

Етиология

Има много сценарии, които могат да доведат до хиперхлоремия. Първият случай е, когато има загуба на течност без електролити. Това просто означава, че тялото губи увеличени количества течности, които не съдържат електролити, като хлорид, което води до висока концентрация на тези йони в тялото. Тази загуба на течности може да се дължи на изпотяване (поради упражнения или треска), изгаряния на кожата, липса на адекватен прием на вода, хиперметаболитно състояние и безвкусен диабет. Загубата на течности може да доведе до чувство на дехидратация и суха лигавица.

Вторият сценарий, който може да доведе до хиперхлоремия, е известен като загуба на хипотонична течност, която може да бъде пряк резултат от загуба на електролитна течност. Обикновено водата в тялото се движи от зона с ниска концентрация на йони към зона с висока концентрация на йони. В този случай водата се отделя с урината, поради което има по-малко вода за разреждане на тези области с висока концентрация на йони. Това може да се дължи на употребата на диуретици, диария, повръщане, изгаряния, бъбречни заболявания, бъбречна недостатъчност и бъбречна тубулна ацидоза. Това също може да доведе до чувство на дехидратация.

Третият сценарий, който може да доведе до хиперхлоремия, е увеличаване на приема на натриев хлорид. Това може да се дължи на хранителен прием или интравенозно приложение на течности в болнични условия. Това може да доведе до хипертония, оток и сърдечно-съдова дисфункция.

Много причини за хипонатриемия също водят до хипохлоремия. Ако промените в натрия са пропорционални на промените в хлорида (хипохлоремия с нормално коригиран хлорид или артефактна хипохлоремия), обикновено е по-лесно да се търси причината за хипонатриемията. Коригираната хипохлоремия е резултат от прекомерна загуба на хлорид спрямо натрий или приложение на течности, съдържащи висока концентрация на натрий спрямо хлорида. Най-честите причини за коригирана хипохлоремия са хронично повръщане на стомашно съдържимо и агресивна терапия с фуроземид или тиазид. Прилагането на натрий без хлорид (например натриев хидрогенкарбонат) също може да причини коригирана хипохлоремия. Хипохлоремията, причинена от повишена екскреция на бъбречен хлорид, е нормална адаптация към хронична респираторна ацидоза. Постоянната хипохлоремия е индикация за определяне на серумните концентрации на натрий, калий и общ въглероден диоксид (за предпочитане чрез анализ на кръвни газове).

Други причини за хипохлоремия могат да бъдат и:

• синдром на неподходяща екскреция на антидиуректичен хормон
• сол-губеща нефропатия
• остра интермитентна порфирия
• водна интоксикация
• разширяване на обема на извънклетъчната течност
• надбъбречна недостатъчност
• хипералдостеронизъм
• употребата на някои лекарства като поглъщане на хронични лаксативи или бикарбонати, кортикостероиди и диуретици
• химиотерапия

Патофизиология

Нефроните в бъбреците са отговорни за регулирането на нивото на хлорид в кръвта. Общият механизъм е, че докато филтратната течност преминава през нефроните, различните концентрации на йони ще се секретират в интерстициалната течност или се абсорбират в лумена. Количеството хлорид, което трябва да се отдели в урината, се дължи на рецепторите, покриващи нефроните, и филтрирането в гломерулите.

Обикновено хлоридната реабсорбция започва в проксималния канал и близо 60% от хлорида се филтрира тук. При човек с хиперхлоремия се увеличава абсорбцията на хлорид в интерстициалната течност и впоследствие в кръвоносните капиляри. Това означава, че концентрацията на хлорид във филтрата е намалена, следователно намалено количество хлорид се екскретира като отпадъчно вещество в урината. В проксималната тубула реабсорбцията на хлорид се осъществява на две части. В 1-ва фаза органичните разтворени вещества (като фосфати, аминокиселини, глюкоза и аниони), натриеви йони и хидрониеви йони се реабсорбират от филтратната течност в интерстициалната течност. Това е важна стъпка, защото това създава градиент на концентрация, при който концентрацията на хлорид в лумена ще се увеличи в сравнение с концентрацията на хлорид в интерстициалната течност. Във фаза 2 хлоридът ще дифузира по градиента на концентрацията, което означава, че хлоридните йони ще преминават от зони с висока концентрация към зони с ниска концентрация.

Един от предложените механизми, водещ до хиперхлоремия, е намаляване на протеините на хлориден транспортер по протежение на нефрона. Тези протеини могат да включват натриево-калиев-2 хлориден ко-транспортер, хлоридни анионообменници и хлоридни канали. Друг предложен механизъм е изчерпването на градиента на концентрация в резултат на намалената активност в тези транспортери. Такова изчерпване на градиента на концентрацията би позволило пасивната дифузия на хлорид в и извън тубула.

Клинична картина

Клиничната картина на други разстройства във водно-солевото равновесие, некласифицирани другаде не е много характерна. Често хиперхлоремията не предизвиква никакви симптоми. Въпреки това причините за хиперхлоремия имат симптоми и могат да включват:

• дехидратация - поради диария, повръщане, изпотяване
• хипертония - поради увеличения прием на натриев хлорид
• сърдечно-съдова дисфункция - поради увеличения прием на натриев хлорид
• оток - поради приток на натрий в организма
• слабост - поради загуба на течности
• жажда - поради загуба на течности
• дишане тип Kussmaul - поради високи концентрации на йони, загуба на течности или бъбречна недостатъчност
• висока кръвна захар - поради диабет
• хиперхлоремична метаболитна ацидоза - поради тежка диария и/или бъбречна недостатъчност
• респираторна алкалоза - поради бъбречна дисфункция

Клиниката на хипохлоремията е неспецифична. Невъзможно е да се отделят симптомите на намаляване на плазмения хлор от едновременната промяна в концентрацията на натрий и калий, които са тясно взаимосвързани. Клиничната картина наподобява състоянието на хипокалиемична алкалоза. Пациентите се оплакват от слабост, летаргия, сънливост, загуба на апетит, гадене, повръщане, понякога мускулни крампи, коремни спазми, чревни парези. Симптомите на дисхидрията често се свързват в резултат на загуба на течност или излишна вода по време на плазмодилуция.

Диагноза

Диагнозата на други разстройства във водно-солевото равновесие, некласифицирани другаде се основава на:

• данните за анамнезата и клиничните симптоми
• диагностиката на заболяването и съпътстващата патология
• данните от лабораторното изследване на пациента

Основният критерий за диагнозата и степента на заболяването е определянето на концентрацията на хлор в кръвта и дневното количество урина.

Количеството хлорид в кръвта се измерва като количеството хлорид в милимола на литър. Стойности под/над подходящия референтен диапазон могат да показват хипохлоремия/хиперхлоремия:

• възрастни: 98-106 милимола/литър
• деца: 90-110 милимола/литър
• новородени: 96-106 милимола/литър
• недоносени бебета: 95-110 милимола/литър

Диагнозата хипохлоремия се поставя въз основа на анамнезата на пациента за диуретична терапия или повръщане, заедно с оценката на стойностите на хлоридите в присъствието на метаболитна алкалоза. Ако хлоридът в урината е по-малък от 10 милимола/литър, тогава хипохлоремията се дължи на алкалоза, реагираща на хлорид. Ако е по-голяма от 40 милимола/литър, хипохлоремията се дължи на обемно претоварване или разреждане. Тези пациенти обикновено имат метаболитна алкалоза поради излишък на минералокортикоиди или глюкокортикоиди.

Лечение

Лечението на заболяването е специфично. Както при повечето видове електролитен дисбаланс, за лечение на високи нива на хлориди в кръвта е необходимо коригиране на основните причини. Ако пациентът е дехидратиран, терапията се състои от създаване и поддържане на адекватна хидратация.

Ако състоянието е причинено или влошено от лекарства или лечения, те могат да бъдат променени или премахнати, ако това е възможно и заболяването го позволява. Ако има основното бъбречно заболяване (което е вероятно, ако има и други електролитни нарушения), тогава пациентът ще бъде отнесен към нефролог за по-нататъшно лечение. Ако налице е една основна дисфункция на ендокринната или хормонална система, пациентите вероятно ще бъдат насочени към ендокринолог за по-нататъшна оценка на състоянието.

Лечението на хипохлоремията ще зависи от етиологията. Целта на това лечение ще бъде да се коригира дефицитът и да се възстанови хомеостазата или равновесието на организма.

Състоянието може да се коригира с интравенозни разтвори, като физиологичен разтвор, за да възстановят нивата на електролита в норма.

Ако се касае за лека хипохлоремия, понякога тя може да бъде коригирана чрез промяна на диетата.

Изображения: freepik.com