Хепатит А с хепатална кома МКБ B15.0

Вирусът на хепатит А (HAV) представлява РНК вирус, представител на семейството на пикорнавирусите (Picornaviridae), като се отличава с изключително висока устойчивост спрямо въздействията на външната среда, включително и дезинфектанти.

Подробна информация за откриването и идентифицирането на вирусите може да намерите в раздел История:

• Откриване на вируса, причиняващ хепатит А

Заболяването, което предизвика, принадлежи към антропонозите (засяга само хората) и се отнася към стомашно-чревните инфекции.

Единствени източници на заразяването са болните хора, като не са описани случаи на здраво вирусоносителство.

Инфекцията протича с различна тежест при отделните пациенти в зависимост от редица фактори, като с най-голямо клинико-епидемиологично значение за разпространението на болестта имат пациентите с леките, безсимптомни форми, чиито брой е приблизително десет пъти (според някои източници и повече) по-висок от лицата с типичната клинична картина на болестта.

Хепатит А с хепатална кома е рядка форма на болестта, която протича изключително тежко с увреждане на черния дроб, централната нервна система, тежък електролитен дисбаланс.

Механизмът на заразяване е фекално-орален при ниска лична хигиена и контакт с контаминирани хранителни продукти, вода, както и при здрависване, като основните пътища на предаване са контактно-битов (при директен контакт с болни лица) и алиментарен (при консумация на продукти, заразени с вируса).

Възприемчивостта на населението е изключително висока, като особено често се засяга детската и младата възраст (в приблизително две трети от случаите) във връзка с по-ниската лична хигиена и липсата на изградени системни навици за измиване на ръцете.

След проникване в организма вирусите се размножават в интестиналния тракт, след което навлизат в системната циркулация (настъпва виремия), през времето на която вирусите атакуват черния дроб.

Хепаталните структури са подложени на директна токсична атака от самия вирус.

В резултат на директното увреждане на черния дроб се развива остър възпалителен процес, засягащ специфични структури (периферните части на чернодробните делчета) и се развива хепатит.

Инкубационният период е в рамките на 10 до 50 дни, като най-често е от порядъка на две до четири седмици (15 до 30 дни).

Обикновено в масовия случай заболяването протича без развитие на жълтеница с характерните за него прояви, които се възприемат от пациентите като типична стомашно-чревна инфекция.

Макар и рядко острият вирусен хепатит А може да протече и като фулминантна форма, с много бързо развитие на остра чернодробна недостатъчност и хепатална кома с летален изход.

Клиничната картина при хепатит А с хепатална кома включва:

• Предиктерен стадий:

Наблюдава се при голяма част от пациентите, като продължителността му е средно между два и пет дни. Характерна за него е постепенната изява на горнодиспептичен синдром (гадене и повръщане, тежест в дясното подребрие), отпадналост, липса на апетит, леко повишение на телесната температура, болки в мускулите и ставите.

При малките деца и юношите е възможна поява на катарален синдром с хрема и суха кашлица.

При малък процент от пациентите е налице поява на полиморфни кожни промени, включващи макулозни, макулопапулозни и еритемни обривни единици, главно по туловището.

• Иктерен стадий:

Продължителността му е между 7 и 10 дни, като започва с появата на иктер (жълто оцветяване) по склерите, лигавицата на мекото небце, обхващайки постепенно и тялото.

Интензивността му е различна, като успоредно с пожълтяването на тялото се наблюдава и потъмняване на урината и обезцветяване на фекалиите.

Възможен е сърбеж по кожата, налице е увредено общо състояние с главоболие, безапетитие, нарушения на съня. Черният дроб е с увеличени размери (хепатомегалия) при всички пациенти, като консистенцията му е мека, еластична, налице е лека болезненост.

При около 50 процента от засегнатите се наблюдава и увеличение на размерите на слезката (спленомегалия), а в детска възраст е възможно засягане на лимфните структури с увеличение на шийните и аксиларните лимфни възли.

• Реконавалесцентен стадий:

Постепенно състоянието на болния се подобрява, като се нормализира цветът на кожата, впоследствие и на склерите, нормализиране размерите на черния дроб, подобряване на общото състояние.

При фулминантната форма с развитие на хепатална кома реконвалесцентният стадий настъпва по-късно (а може да не настъпи изобщо при наличие на тежки увреждания и последващ летален изход).

Тежките промени във функциите на чернодробните клетки патофизиологично се манифестират с енцефалопатия и други тежки усложнения, а именно повишение на вътречерепното налягане, хепаторенален синдром, хеморагична диатеза.

Увредената чернодробна клетка няма възможност да отстранява образувалите се токсични продукти в организма. Тези токсини увреждат нервната система.

Налице са когнитивни нарушения, личностни промени, обърканост, нарушена координация, повишена сънливост (до летаргия), неразбираем говор, тремор.

Поставянето на диагнозата при тази форма на вирусен хепатит А се основава на информацията, получена от клиничните, епидемиологичните, лабораторните и образните изследвания.

С висока диагностична стойност са промените в лабораторните изследвания. В урината се установява наличие на жлъчни пигменти, уробилиногенурия, възможни са още протеинурия, еритроцитурия.

Функционалните чернодробни проби показват повишение на общия билирубин за сметка на свързаната му фракция.

Чернодробните ензими се повишават още в края на инкубационния период, а персистирането на високите им нива е лош прогностичен белег и говори за хронифициране на процеса.

Потвърждаването на диагнозата се извършва с помощта на вирусологични изследвания и откриване на анти-HAV-антитела в серума на болния, което се осъществява най-често с методиката ELISA.

Подробна информация може да намерите в раздел Медицински изследвания:

• Тест за хепатит А

Необходимо е извършване на абдоминална ехография за установяване на наличните промени в черния дроб (увеличени размери, дифузни хиперехогенни зони, нормални екстрахепатални пътища) и слезката.

За установяване на пораженията на нервната система се препоръчва извършване на компютърна томография и/или ядрено-магнитен резонанс.

Диференциалната диагноза включва различаване на заболяването от другите видове хепатит, гастрит, гастроентероколит, хранителни токсиинфекции, остър апендицит (при малки деца), сепсис, механична жълтеница с различна етиология и други.

Лечението при хепатит А с хепатална кома е комплексно и включва постелен режим, диета, приложение на хепатопротектори, подходяща медикаментозна терапия.

За разлика от много други страни, в България болните подлежат на задължителна изолация в болнично заведение за срок от поне 12 дни.

Диетата включва ограничаване на мазнините и леко намаление на белтъчините, като трябва да е висококалорична и витаминозна. Не се препоръчва консумация на кафе, алкохол, газирани напитки, мазни и пържени храни, силни подправки.

Полезна информация може да намерите в раздел Хранене:

• Диета №13 - при остри инфекциозни заболявания

Необходими са инфузии с глюкоза или левулоза, приложение на хепатопротективни средства, витамини (особено витамини от група В, витамин Е, витамин С), есенциални аминокиселини и други.

При необходимост се прилагат кортикостероиди, имуномодулиращи средства, симптоматични препарати (аналгетици, нестероидни противовъзпалителни средства).

Прогнозата при тази форма на болестта е лоша, поради което своевременната профилактика и диагностициране са от съществено значение.

Специфичната профилактика се прилага на рискови пациенти и се осъществява с ваксини и имуноглобулини, като създаденият от ваксините имунитет е с продължителност до десет години.

Неспецифичната профилактика включва повишаване на личната и битовата хигиена, задължително измиване на ръцете преди хранене, повишаване на здравната култура на населението.

Полезна информация по темата може да намерите в раздел Здравни проблеми:

• Хепатит