Туларемия МКБ A21

› Въведение

› Причинител и особености

› Видове и симптоми

› Диагноза

› Лечение

Въведение

Туларемията представлява остро протичащо инфекциозно заболяване, тежка зооноза, причинена от Pasteurella tularensis. Заболяването е познато и като треска на еленовата муха. Считана от мнозина за изкоренена инфекция, туларемията все още показва риск от локални ендемични взривове и причинява по няколкостотин нови случая ежегодно в световен мащаб.

Причинител и особености

При човека туларемията протича под разнообразни клинични форми, като най-честа е ангинозно-жлезната, а останалите са съобразно преобладаващото органно засягане.

Има няколко основни механизма на заразяване, а именно:

• контактен: при директен или непряк контакт със заразено животно, умрели гризачи, контаминирана почва или други повърхности
• алиментарен: при консумация на контаминирано месо, което не е преминало достатъчна термична обработка, прием на контаминирана вода и други
• трансмисивен: при ухапване от членестоноги или насекоми, които могат да пренасят заразата
• инхалационен: при инхалиране на прах или частици, съдържащи причинителя

Според механизма на заразяването, входна врата на инфекцията могат да бъдат кожата и лигавиците, храносмилателната система, дихателните пътища.

Изложени на по-висок риск от заразяване са определени професии, лица с потисната имунна система, както и пребиваващите в ендемични райони, които не използват общи средства за профилактика.

От мястото на проникване причинителят на туларемията се придвижва до регионалните лимфните възли, като в тях се развива възпалителен процес, определящ специфичен лимфаденит. Това се изразява с ранна болезнена регионална лимфонодулопатия.

По лимфохематогенен път бактериите се разпространяват в редица органи и системи. От лимфните възли пастьорелите преминават в кръвта (развива се бактериемия) и поразяват различните органи на дихателната, храносмилателната и други системи в организма.

Заболяването се характеризира с образуването на специфични грануломи, които много наподобяват тези, които се образуват при туберкулозата. Представляват бледо-жълтеникави възелчета, които включват различни видове клетки с определен ред на подреждане. Образуваните грануломи се откриват в голям брой органи (сърце, бъбреци, черен дроб, слезка и други).

Видове и симптоми

Клиничната картина при туларемия показва някои характерни особености, общи за всички форми на инфекцията, но и редица характеристики, отнасящи се до конкретната форма.

Обикновено първите признаци на инфекцията се развиват след инкубационен период от около един до десет дни (най-често между два и шест дни), но при някои пациенти инкубационният период може да бъде значително по-продължителен.

Болестта започва остро, с повишение на телесната температура, бързо влошаване на общото състояние, гадене, главоболие, липса на апетит, болки в мускулите и други неспецифични симптоми, влошаващи комфорта на засегнатите.

В зависимост от входната врата и механизма на заразяване се различават няколко основни форми с характерните за тях особености:

• улцеро-жлезна туларемия: една от най-често срещаните форми на инфекцията, наблюдавана в над две трети от случаите с туларемия. Протича с характерни промени по лимфните възли, кожата и лигавиците, като е налице риск от разязвявания и дисеминация на инфекциозния процес
• очно-жлезна туларемия: развива се най-често при проникване на причинителя през конюнктивата, като протича с прояви от страна на очите (конюнктивит) и засягане на лимфните възли
• белодробна туларемия: първична форма се развива при попадане на бактериите по инхалаторен път в белия дроб, докато вторична форма може да се развие при разпространение на някоя от другите форми на инфекцията. Протича най-често с картината на бактериална пневмония
• гастроинтестинална туларемия: при проникване на бактериите по алиментарен път се развива гастроинтестинална форма, наподобяваща гастрит, колит и протичаща с повръщане, диария, болки в корема, наличие на кръв и/или слуз във фекалните маси, висок риск от дехидратация
• генерализирана туларемия: при попадане на причинителя в системната циркулация се развива генерализирана туларемия, която обикновено е вторична и се наблюдава бързо влошаване на вече увреденото общо състояние. Може да се развие на фона на всяка една друга форма на заболяването, а при лица с компрометирана имунна система може да се развие и първично
• други форми на туларемия: тук се включват някои по-рядко срещани форми на туларемия, а именно тифоидна, жлезна и орофарингеална, които обикновено протичат по-леко и с по-нисък риск от сериозни усложнения
• туларемия, неуточнена: при невъзможност за конкретизиране на формата на туларемия се говори за неуточнена форма на инфекцията

Диагноза

Поставянето на диагнозата при туларемия се изгражда въз основа на обстойния анализ на получената от различните методи на изследване информация. Целта е своевременно потвърждаване на инфекцията, уточняване на наличните усложнения и тежестта на протичане и подпомагане на последващата терапия, което се постига обикновено с помощта на:

• епидемиологична анамнеза: важно значение има информацията за посещение на ендемичен район, консумация на сурово месо, прием на вода от съмнителен водоем, контакт с почва или трупове на животни, упражняване на рискова професия или хоби
• клиничен преглед: физикалните находки могат да бъдат неспецифични, но важно значение имат всички отклонения в общото състояние, включително промени по кожата и лигавиците, данни за засягане на лимфните възли, промени в неврологичния статус и други
• лабораторни изследвания: анализът на кръв и урина често показва неспецифични находки, характерни за инфекциозен процес, но резултатите могат да послужат за оценка на общото състояние на пациентите и установяването на различни усложнения
• изолиране на причинителя: с най-висока диагностична стойност са резултатите от микробиологичната диагностика и изолиране на причинителя от кръв, секрети, храчка и различни телесни течности
• образна диагностика: ехография, рентгеново изследване, компютърна томография, биопсия на лимфен възел, торакоцентеза и други образни и инструментални изследвания могат да се използват за подпомагане на диагностичния процес

Диференциалната диагноза при някои форми на инфекцията е широка, като се налага различаване от някои протичащи с идентични клинични и лабораторни находки инфекциозни или неинфекциозни заболявания.

Лечение

Лечението при туларемия е етиологично или насочено към конкретния бактериален агент и включва подходящи, широкоспектърни антибиотици в комбинация с мерки за възстановяване и стабилизиране на засегнатите и симптоматични средства за подобряване на общото им състояние:

• антибиотици: прилагат се тетрациклини (доксициклин, по-рядко тетрациклин), макролиди (азитромицин), квинолони (ципрофлоксацин, левофлоксацин), аминогликозиди (гентамицин, спирамицин, канамицин), а при необходимост могат да се включат амфениколи (хлорамфеникол), някои сулфонамиди и други химиотерапевтици. Антибиотиците се прилагат парентерално за период от поне седем дни
• симптоматични мерки: назначават се лекарства за обезболяване, понижаване на температурата, водно-електролитни разтвори, вливания на глюкоза, при нужда се включват и кортикостероиди, може да се наложи лечение с кислород, общи реанимационни мерки, хирургична обработка на засегнати участъци и други
• общи мерки: болният човек не представлява заплаха от епидемиологична гледна точка, въпреки което се препоръчва намален достъп на външни лица до пациентите, постелен режим, прием на достатъчно течности и щадящ хранителен режим до пълно възстановяване

Прогнозата се определя строго индивидуално, като ранната диагностика и своевременно стартиране на антибиотичното лечение обикновено водят до пълно излекуване.

Общите профилактични мерки включват използване на предпазни средства при работа с почва, трупове на животни и упражняване на рискова професия, използване на репеленти против ухапване от насекоми и членестоноги, оптимална термична обработка на хранителните продукти, консумация на вода само от сигурни водоизточници.

Съществува специфична профилактика с противотуларемийна ваксина, която се прилага само по строги показания, главно на научни и лабораторни работници, изследващи бактериите, при които рискът от заразяване е наистина изключително висок.

Изображения: freepik.com