Гастроинтестинална туларемия МКБ A21.3

› Въведение

› Причинител и особености

› Симптоми

› Диагноза

› Лечение

Въведение

Туларемията представлява остра инфекциозна болест, ендемична зооноза с природна огнищност. В последното десетилетие в Западна България са наблюдавани няколко взрива от заболяването, а в световен мащаб ежегодно се съобщават по няколкостотин нови случая.

В зависимост от входната врата за инфекцията и локализацията на първичното болестно огнище се различават няколко основни форми на болестта.

При гастроинтестинална туларемия причинителят прониква по алиментарен път (с контаминирана храна и вода), като процесът е локализиран по хода на различни отдели на храносмилателната система.

Причинител и особености

Туларемията показва редица характерни особености на инфекциозния процес, които я превръщат в подходяща алтернатива за биологично оръжие, особено след манипулативното създаване на някои антибиотично-резистентни форми в определени региони на света.

Инфекцията се причинява от Pasteurella tularensis, бактерия, която се отличава с изключително висок инфекциозен потенциал и необходимост от минимален брой причинители (около десетина) за провокиране на болестен процес.

Заболяването протича с токсиинфекциозен синдром и засягане на лимфните възли, като чрез хематогенно дисеминиране инфекцията достига до различни системи и може да причини полиорганни увреждания.

Източник на заразата са различни диви животни, гризачи, птици, бозайници, а преносители са някои кърлежи, бълхи, мухи, комари и други.

Човекът не е преносител на заразата и няма роля от епидемиологична гледна точка за разпространението на болестния процес, но при заразяване инфекцията може да протече особено тежко.

Предаването на заразата към хората може да се осъществи по различни механизми, включително трансмисивен, контактен, алиментарен, аерогенен с входна врата кожата, храносмилателния тракт, конюнктивите, дихателните пътища.

При гастроинтестинална туларемия заразяването най-често се осъществява по алиментарен път след консумация на контаминирано месо (особено при недостатъчна термична обработка), при консумация на вода, съдържаща причинителя.

Боледуват главно ловци, месари, кожари, лаборанти, фермери, земеделски работници, както и живеещите в ендемичните все още за инфекцията региони. Изложени на по-висок риск са и лицата с отслабена имунна защита, включително онкологично болни, с автоимунни или системни заболявания.

Симптоми

Клиничната картина при гастроинтестинална туларемия показва известна вариабилност при отделните пациенти в зависимост от заразяването, особеностите в имунния статус на засегнатите и ролята на редица други фактори.

Инфекцията се проявява след инкубационен период най-често в рамките от 2 до 4 дни, но са докладвани случаи, при които инкубационният период е бил значително по-продължителен (до около две седмици).

Най-често причинителят прониква в интестиналния тракт посредством заразена храна и/или вода.

Клиничната картина протича остро, драматично, със силни коремни болки, гадене, повръщане, диария със слуз, а понякога със слуз и кръв. При особено драматично протичане е възможно наличието на хематемеза и мелена.

Характерна особеност на гастроинтестиналната туларемия е високият риск от фулминантно протичане (изключително остро, тежки и с висок риск от усложнения и леталитет).

Освен като остър гастроентерит, тази форма на туларемия може да протече идентично и на коремен тиф, с данни за хиперпирексия (значително повишена телесна температура), токсични симптоми до прострация, ступор, делир, кома, хепатомегалия (увеличаване размерите на черния дроб) и спленомегалия (увеличаване размерите на слезката).

Общото състояние на засегнатите се влошава изключително бързо, като липсата на своевременна медицинска намеса и стартиране на подходяща парентерална антибиотична терапия се асоциира с висок риск от тежки усложнения и леталитет.

Диагноза

Поставянето на диагнозата при гастроинтестинална туларемия се основава на подробен анализ на получената в хода на различните изследвания информация, като акцентът е предимно върху:

• епидемиологична анамнеза: разпитът е насочен към уточняване на рискови фактори, контакт с болни животни или почва, консумация на недобре термично обработено месо, пребиваване или престой в считан за ендемичен район и други
• физикални находки: обща оценка на състоянието, оглед и палпация на лимфни възли, коремна стена, измерване на телесната температура, състояние на сърдечната и белодробната функция, оглед на устната кухина и други
• лабораторни изследвания: уринен анализ в комбинация с подробни кръвни изследвания се назначава предимно за подпомагане на диференциалната диагноза и оценка на общото състояние и рисковете от усложнения при конкретния пациент. Често се установява раздвижване на белия кръвен ред, повишение на маркерите на възпалението, възможно е раздвижване на чернодробните ензими и някои други показател
• доказване на причинителя: необходим е материал от кръв, секрети, телесни течности и използване на подходящи микробиологични техники и хранителни среди с цел потвърждаване на причинителя в комбинация с антибиограма за определяне на неговата чувствителност към стандартно използваните антибиотици
• образни изследвания: коремна ехография, по-рядко се налага рентгеново изследване или компютърна томография

Диференциална диагноза налага различаване от други чревни инфекции, включително шигелоза, салмонелоза, стафилококов ентероколит, коремен и петнист тиф, интестинална форма на чума, както и някои неинфекциозни заболявания, протичащи с идентични симптоми.

Лечение

Лечението на всички форми на туларемия, включително и гастроинтестиналната туларемия, се осъществява с подходяща антибиотична комбинация и някои симптоматични средства, общи мерки и други, съобразно естеството на уврежданията и оплакванията при всеки отделен случай:

• антибиотици: използват се доксициклин, азитромицин, някои аминогликозиди, ципрофлоксацин, левофлоксацин и други, като лечението може да започне преди получаване на микробиологичните резултати с цел подобряване на прогнозата
• симптоматични средства: назначават се подходящи средства за подпомагане и възстановяване на интестиналния тракт, антипиретици, аналгетици, противовъзпалителни средства, витамини и други
• други мерки: не е необходима строга изолация (липсва риск от заразяване от болен към здрав човек), но пациентите следва своевременно да се хоспитализират, необходим е постелен режим, промени в храненето и осигуряване на почивка до пълно възстановяване

Прогнозата зависи до голяма степен от общото състояние на пациентите, ранната диагностика и своевременно стартиране на терапията, като без лечение е сериозна, с висок риск от тежки усложнения и летален изход.

Профилактиката за общата популация включва редица неспецифични мерки, включително консумация само на качествени, добре сготвени продукти, използване на репеленти срещу кърлежи, бълхи, мухи и други, подходящо облекло при посещение на рискови места, избягване на контакт (директен или непряк) с умрели животни.

За лицата, изложени на наистина много висок риск (научни и лабораторни работници, ангажирани с изследване на причинителя), е разработена ваксина.

Изображения: freepik.com