Улцеро-жлезна туларемия МКБ A21.0

› Въведение

› Причинител и особености

› Симптоми

› Диагноза

› Лечение

Въведение

Туларемията представлява природно-огнищна трансмисивна зооноза. Протича с инфекциозно-токсични признаци, засяга предимно лимфните възли, кожата, очите, но може да засегне и редица други органи и системи. В зависимост от начина на заразяване и входната врата на инфекцията състоянието протича под различни форми, като една от най-честите е така наречената улцеро-жлезна туларемия, при която основните промени са фокусирани в областта на лимфните възли.

Причинител и особености

Туларемията принадлежи към особено опасните инфекции, с възможен потенциал за използване като биологично оръжие.

Макар да се счита, че инфекцията е изчезнала, все още ежегодно се съобщават по няколкостотин нови случая от различни части на света.

Специфичен етиологичен причинител на заболяването е Pasteurella tularensis, като бактериите показват изключително голяма устойчивост на физически и химически въздействия.

Болестта е зооноза и се среща главно при гризачите (зайци, плъхове, дребни гризачи), но е възможно заразяване и на човека. Човек се заразява при контакт със заразени животни (ухапване, дране на кожи, консумиране на заразено месо), чрез ухапване от насекоми (кърлежи, някои видове мухи и други), инхалиране на контаминирани частици. Не е известно заразяване от човек на човек, въпреки което инфекцията се отличава с изключително висок инфекциозен потенциал, като са необходими само средно около десет бактерии за причиняване на заболяване.

Входна врата са кожата (дори здрава), храносмилателният тракт, конюнктивите, дихателните пътища.
Изложени на по-висок риск са лицата, упражняващи определени професии, включително ветеринари, месари, лабораторни работници, фермери, ловци, като в някои случаи дори упражняването на любимо хоби (къмпингуване, пребиваване на открито) или работа в градината (при пряк контакт с почва) може да изложи на риск.

По-висок риск се описва и при лица с компрометирана имунна защита (болни от СПИН, при подлежащи онкологични заболявания, след провеждане на противотуморно лечение и други) във връзка с високия инфекциозен потенциал на причинителя.

Симптоми

Най-честата клинична форма на туларемията е така наречената улцеро-жлезна туларемия (кожнобубонна форма). Среща се в над две трети от всички случаи, като в хода на своята прогресия може да причини вторично развитие на някоя от другите форми, което допълнително затруднява последващата терапия.

Характерно за клиничното протичане на инфекцията е следното:

• инкубационен период: времето от заразяването до появата на първите оплаквания варира при отделните пациенти и може да продължи до две седмици, но най-често е между три и пет дни
• промени около входната врата: на мястото на инокулацията се появява папула, която бързо се превръща във везикула, пустула, изпълнена с гноевидно съдържимо, след два до четири дни се разязвява. Образува се кратерообразна, слабо болезнена, с повдигнати, твърди ръбове язва
• локализация на промените: най-често се засягат ингвиналните, аксиларните и бедрените лимфни възли. Може да се наблюдава и засягане на съседните възли с развитие на бубони от втори ред и дори от трети ред
• промени в лимфните възли: успоредно с промените около входната врата се развива и лимфангит на регионалните лимфни възли, които бързо се увеличават. В определена област могат да бъдат засегнати множество лимфни възли или само един. При засягане на повече възли, те срастват помежду си и образуват различни по големина конгломерати, наречени бубони. Контурите на отделните възли, образуващи бубона, най-често се опипват, тъй като перинодуларният оток е слабо изразен. Надлежащата кожа е нормална или леко зачервена. Големината на отделните възли варира и може да е от порядъка на лешник до размерите на яйце. Консистенцията има в началото е меко-еластична, по-късно става плътна
• системни оплаквания: клиничната картина на улцеро-жлезната туларемия включва остро начало, внезапно с поява на студени тръпки, втрисане, обилно изпотяване, а температурата се повишава до значителни стойности. Болните се оплакват от главоболие, загуба на апетит, болки в кръста и мускулите. При тежки случаи се появяват епистаксис (кръвотечение от носа), повръщане, замъглено съзнание, бълнуване. В някои случаи патологичният процес протича вълнообразно с периоди на подобряване и влошаване
• еволюция на инфекцията: еволюцията е различна, като е възможно нагнояване, разнасяне, склерозиране. Нагнояване се наблюдава в около една трета от случаите, най-често две до четири седмици от началото на заболяването. Кожата върху бубона се зачервява, става по-топла и оточна. Засегнатите възли омекват, опипва се флуктуация и настъпва спонтанен пробив с образуване на фистула, от която изтича рядка, бледа, немиришеща гнойна материя. Образуваните фистули заздравяват бавно, в рамките на няколко месеца

Диагноза

Поставянето на диагнозата при улцеро-жлезна туларемия може да бъде предизвикателство в определени случаи във връзка с неспецифичното протичане, грешки при диференциалната диагноза и ниската световна честота на състоянието (специалистите рядко го взимат под внимание, тъй като много от тях не са диагностицирали туларемия през професионалната си практика).

Диагностичният подход е комплексен и включва най-често:

• епидемиологична анамнеза: пребиваване или посещение на район с висока честота на инфекцията, контакт с животни, данни за ухапване от бълхи, кърлежи, някои видове мухи и други, упражняване на рискова професия (ветеринарни работници, инспектори по контрол, лабораторни работници), близък досег с почва и други
• физикални находки: обстоен преглед с оценка на общото състояние, оглед на кожата и видимите лигавици, установяване на съответните промени по засегнатите лимфни възли, проследяване за специфични белези с цел подпомагане диференциалната диагноза
• изолиране на причинителя: с най-важно значение при диагнозата на туларемия е доказване на причинителя в материал от язва, гной, лимфен възел чрез реакция аглутинация и други методи, като при съмнения за туларемия специфичното антибиотично лечение може да стартира преди изготвянето на резултатите
• образни и инструментални изследвания: при съмнения за засягане на вътрешните органи може да се наложи назначаване на подходящи образни изследвания за потвърждаването им (ехография, рентгенография). Биопсия на засегнат лимфен възел и последваща хистологична и микробиологична обработка на материала също потвърждава диагнозата

Диференциална диагноза включва различаване главно от някои други инфекциозни заболявания, като например бубонна чума (при тази форма е налице ангажиране на лимфните възли), туберкулоза, венерична лимфогранулома и други.

Лечение

Терапевтичният подход при улцеро-жлезна туларемия е комплексен, като се препоръчва ранно стартиране на лечението (при съмнения за инфекцията антибиотичната терапия може да започне преди получаването на резултатите от микробиологичните изследвания).

Лечението при туларемия включва:

• етиологично лечение: за лечение на улцеро-жлезна туларемия се прилагат антибиотици от различни групи, най-често стрептомицин, тетрациклин, доксициклин, хлорамфеникол, канамицин (при хронични рецидиви), азитромицин, ципрофлокасацин, левофлоксацин и други в достатъчно високи дози и подходящ дозов режим. Предпочита се парентерално приложение (интравенозно или интрамускулно) с цел постигане на бърз ефект
• симптоматично и патогенетично лечение: при необходимост и по преценка на лекуващия лекар се назначават допълнителни терапевтични средства, включително венозни вливания на глюкозни и глюкозно-солеви разтвори, антипиретици, витамини, лечение с кислород и други. Прави се защитна превръзка на кожните язви. Лимфаденитът не трябва да се инцизира или травматизира през ранните стадии на болестта във връзка с риск от разпространение на инфекцията
• общи мерки: заразените хора се счита, че не крият риск от пренасяне на заразата (не е известно пренасяне от човек към човек) и не се налага строга изолация, въпреки което се препоръчва ограничаване на контактите, постелен режим до възстановяване на състоянието, питателна храна, адекватна хидратация

Прогнозата се определя строго индивидуално, като липсата на лечение се асоциира с по-висок риск от развитие на сериозни усложнения и леталитет. Ранната диагностика и своевременно започване на антибиотичната терапия, както и липсата на сериозни усложнения и подлежащи други заболявания се асоциират с добра прогноза.

Профилактиката включва предпазване от ухапване от кърлежи, бълхи и други възможни преносители с помощта на репеленти и подходящо облекло, избягване на контакт с почва, животни, сурово месо, а за упражняващите рискови професии (при които наистина е налице потенциален риск от заразяване) е уместно поставянето на ваксина.

Изображения: freepik.com