Туларемия, неуточнена МКБ A21.9

› Въведение

› Причинител и особености

› Симптоми

› Диагноза

› Лечение

Въведение

Туларемията представлява остро протичаща бактериална инфекция с природна огнищност и потенциал от използване като биологично оръжие във връзка с някои особености в епидемиологичния процес и клиничната картина. В зависимост от механизма на заразяване се различават няколко основни форми, като при невъзможност за конкретизиране и уточняване на съответната форма се говори за туларемия, неуточнена.

Причинител и особености

Причинителят на туларемия е Pasteurella tularensis, представляващ Грам-отрицателен аероб, който не образува спори. Малките, ограничени епидемични взривове показват ниска контагиозност на причинителя за хората (заразяване от човек към човек не е описано), но се описва потенциален изключително високо инфекциозен потенциал (необходими са много малък брой бактерий за предизвикване на заболяване). Високите титри на антителата при заболелите сочат съответно високата имуногенност на причинителя.

Извор и резервоар на заразата са диви гризачи, включително зайци, белки, домашни мишки, селскостопански животни, като овце, свине, кучета, котки. Някои видове кърлежи служат за резервоар на заразата, предавайки я трансфазално и трансовариално. Болният човек не може да предава заразата, тъй като у човека количеството на туларемийните бактерии е малко и те не се отделят навън.

Входна врата на инфекцията са лимфните съдове на наранената кожа и лигавиците на очите, горните дихателни пътища и храносмилателната система. На мястото на проникване на туларемийните бактерии се развива първичен афект със зачервяване, формиране на инфилтрат, болезнена папула, която образува бавно зарастваща язвичка. Първичният афект може да се образува бавно под формата на конюнктивит или ангина.

Туларемийните бактерии, преминаващи бариерата на лимфните възли, могат да предизвикат бактериемия със засягане на паренхимните органи до септикопиемия.

Изложени на по-висок риск са пациенти с увредена имунна система (болни от СПИН, онкологично болни), определени професии (главно работещи в тесен контакт с умрели животни, сурово месо, почва), както и живеещите в ендемичните райони.

Симптоми

Клиничното протичане при неуточнена форма на туларемия показва изключително голяма вариабилност и неспецифичен характер при отделните засегнати лица, което може да допринесе за забавяне и затрудняване на диагностичния процес.

Обикновено инкубационният период (времето от заразяването с причинителя до появата на първите признаци на инфекцията) е с продължителност от два до десет дни, но може да продължи и до две, дори до три седмици при атипичните форми.

Според входната врата на инфекцията се различават няколко клинични форми, а именно язвено-жлезна, жлезна, очно-жлезна, тифоидна, орофарингеална, белодробна, гастроинтестинална, генерализирана, като при неуточнената туларемия е възможно припокриване на симптомите, характерни за повече от една форми.

Заболяването, независимо от клиничната форма, започва остро, внезапно, с втрисане и бързо повишаване на температурата до значителни стойности.

Често срещани симптоми са главоболие, мускулни болки, особено в прасците и кръста, гадене, повръщане, отпадналост, замъглено съзнание, липса на апетит, сънливост. Налице са тахикардия, хипотония, приглушени сърдечни тонове. Характерен за заболяването е краниофарингеалният синдром, а при част от засегнатите се наблюдава еритемен, папулозен или петехиален обрив.

Липсата на лечение или неглижирането на оплакванията крият риск от възникване на различни по вид и тежест усложнения и полиорганни увреждания, включително остър респираторен дистрес синдром, засягане на централната нервна система, развитие на сепсис и други.

Диагноза

Поставянето на диагнозата при неуточнена туларемия може да бъде значително затруднено, особено в райони, в които честотата на инфекцията обикновено е ниска, а случаите са инцидентни, спорадични.

Необходими са комплексни, изчерпателни изследвания, като най-често се назначават:

• епидемиологични данни: информация за престой в ендемичен за болестта район, контакт с умрели животни или почва, упражняване на рискова професия или хоби, консумация на недобре термично обработено месо, данни за ухапване на насекоми или членестоноги, поява на симптомите в рамките на типичния инкубационен период за заболяването
• физикални находки: необходим е подробен клиничен преглед с оглед и оценка на кожата, видимите лигавици, лимфните възли, аускултация на бял дроб, неврологичен статус и други
• лабораторни изследвания: назначават се подробни изследвания на кръв и урина, като резултатите обикновено са неспецифични, но могат да подпомогнат цялостната оценка на състоянието на засегнатите, както и диференциалната диагноза
• микробиологични изследвания: микробиологичните изследвания имат най-висока информативна и диагностична стойност. Потвърждаването на диагнозата става чрез изолиране на причинителя от бубонни пунктати, секрет от фистули и кожни улцерации, кръв, храчка, изпражнения, ликвор. Необходимо е извършване и на антибиограма за определяне на чувствителността на изолирания причинител към най-често използваните антибиотици
• образни изследвания: за установяване на налични увреждания по хода на вътрешните органи, както и за подпомагане на диференциалната диагноза, се назначават рентгеново изследване, ултразвуково изследване, компютърна томография, в някои случаи и биопсия на засегнат лимфен възел

Диференциалната диагноза изисква различаване от другите форми на туларемия, някои идентично протичащи инфекциозни заболявания, включително чума, както и някои заболявания на лимфните възли, белия дроб или със системен характер.

Лечение

Терапевтичният подход при туларемия, неуточнена, изисква ранно стартиране на антибиотична терапия с цел овладяване на инфекциозния процес, в комбинация с различни симптоматични средства и мерки за стабилизиране на засегнатите лица, намаляване риска от усложнения, както и лечение на развили се вече усложнения.

Това се постига с:

• антибиотици: при съмнения за туларемийна инфекция антибиотичната терапия може да започне своевременно, преди получаване на резултатите от микробиологичните изследвания. Сред най-често използваните групи лекарства са тетрациклините, аминогликозидите, макролидите, квинолоните и други. Назначават се парентерално (интравенозно, интрамускулно) в достатъчно високи дози за период от поне седем дни с цел овладяване на инфекцията, пълно лечение и редукция риска от допълнителни увреждания
• симптоматични и патогенетични средства: съобразно оплакванията при всеки отделен пациент се назначават подходящи симптоматични средства (антипиретици, аналгетици, противовъзпалителни средства и други), вливане на електролитни разтвори, глюкоза, лечение с кортикостероиди, лечение с кислород, хирургична обработка на засегнати участъци и други
• общи мерки: макар да не е необходима изолация на засегнатите, се препоръчва отделянето им от останалите хоспитализирани болни с цел намаляване риска от вторична инфекция. Необходим е строг постелен режим, адекватна хидратация и съобразяване на храненето със състоянието на засегнатите

Прогнозата при ранно, оптимално лечение и овладяване на усложненията е добра, но при късно откриване на състоянието, забавяне на антибиотичната терапия или неглижиране на оплакванията е сериозна, като е налице висок риск от сериозни, тежки усложнения, включително и летален изход.

Профилактиката за населението е обща, като е необходимо избягване на контакт с болни животни, оптимална термична обработка на храната, използване само на сигурни източници на вода, поддържане на добра лична и битова хигиена, използване на репеленти срещу насекоми и членестоноги.

За определени рискови професии е разработена ваксина, която се прилага само при потвърден изключително висок риск от заразяване с туларемия.

Изображения: freepik.com