Други форми на туларемия МКБ A21.8

› Въведение

› Причинител и особености

› Симптоми

› Диагноза

› Лечение

Въведение

Туларемията е тежко протичаща зооноза, с определена природна огнищност и ендемичен характер, с потенциал за използване като биологично оръжие във връзка с особеностите в разпространението на заразата и протичането на инфекцията.

Състоянието засяга различни органи и системи, като най-често процесът се локализира по хода на лимфните възли, белия дроб, очите, интестиналния тракт.

Макар и по-рядко е възможно протичане под формата на други форми на туларемия, които се отличават с някои характерни особености.

Причинител и особености

Туларемията представлява особено опасна инфекция, която се причинява от Pasteurella tularensis, Грам-отрицателен полиморфен бактерий с форма на къса пръчица, кокобактерий.

Инфекциозната доза на туларемията е ниска при някои високо вирулентни щамове и може да достигне до 10 бактериални клетки, навлезли в човека чрез ухапване на кръвосмучещи. Това превръща туларемията в една от най-високо инфекциозните заболявания с ниска доза на заразяване.

Заразяването с туларемия може да се осъществи по различни механизми, включително по контактен път (при обработка на животни след лов или обработка на болни гризачи, причинителят прониква през увредена кожа или лигавици), по алиментарен път (при употреба на контаминирани от гризачи хранителни продукти и вода), трансмисивно заразяване (след ухапване от кърлежи, комари и други насекоми), както и по аерогенен път (при вдишване на туларемийния бактерий).

Източници и резервоари на инфекцията са дребни гризачи, малки бозайници, някои птици, а преносители са различни видове членестоноги и насекоми.

Изложени на по-висок риск са лица, пребиваващи в ендемични райони, упражняващи рискови професии (с тесен контакт с животни, почва или с бактериите), лица с нисък имунитет.

Симптоми

Клиничните прояви при други форми на туларемия показват значителна вариабилност при отделните пациенти и зависят от входната врата и органните нарушения, вирулентността на микроорганизмите и имунната компетентност на заразените.

Съобразно мястото на входната врата и органните нарушения се очертават няколко клинични форми на заболяването. Това разделяне е условно, тъй като в голямата си част симптомите се припокриват, възможно е преминаване на една форма в друга при разпространение на инфекциозния процес.

Първични форми на туларемията включват язвено-жлезна (най-честа и съставляваща над две трети от всички случаи), жлезна, очно-жлезна, тифоидна (септична), орофаренгиална, белодробна, гастроинтестинална.

Всяка една от първичните форми на заболяването по пътя на хематогенна дисеминация може да доведе до вторичен сепсис, пневмония, менингит и други усложнения и полиорганни нарушения.

В рубриката други форми на туларемията се включват:

• жлезна форма: проявява се в повечето случаи по ръцете и пръстите при хора, които обработват заразени животински продукти след ухапване от кърлеж. Клинически наподобява язвено-жлезната форма с тази разлика, че няма първичен афект, показва по-добра прогноза и по-нисък риск от тежки усложнения
• тифоидна форма: може да бъде резултат от останало незабелязано инхалаторно заразяване или прием на заразена храна. Тя започва внезапно с тежки системни прояви. Понякога може да дебютира с коремни болки, диария, повръщане и да прогресира бързо със синдром на системен възпалителен отговор с полиорганна недостатъчност. Тежките случаи се усложняват с ДИК синдром, хеморагични прояви, респираторен дистрес синдром при възрастни и септичен шок
• орофарингеална форма: възниква след консумация на недобре термично приготвено месо от дивеч или заразена храна или вода. Развива се болезнен ексудативен фарингит, тонзилит или стоматит. Засегнатата лигавица може да улцерира. Увеличените шийни лимфни възли при някои пациенти супурират, фистулизират и дренират гнойното си съдържимо през кожата. При десцендиране на процеса се развива гастроинтестинална туларемия

Диагноза

Поставянето на диагнозата при други форми на туларемия може да бъде значително затруднено във връзка с идентичните оплаквания при редица други заболявания.

Важно значение имат епидемиологичната анамнеза (изясняване на рискови фактори за заразяване с туларемия), давността на оплакванията и връзката им с инкубационния период, тежест и особености на оплакванията, оценка на общото състояние и уточняване на наличните промени в общия статус.

За поставяне на диагнозата се извършва микроскопско, културелно и биологично изследване, като за материал могат да се използват кръв, телесни течности и секрети. От важно значение е четирикратното покачване на титъра на антителата за период от две седмици, като се има предвид, че антителата се появяват в серума към десети ден от началото на заболяването.

При необходимост, с оглед оценка на наличните увреждания и риск от усложнения, могат да се назначат различни образни методи на изследване, включително ултразвукова диагностика, рентгенография, компютърна томография, биопсия и други.

Диференциална диагноза се прави в зависимост от локализацията на процеса:

• при язвено-жлезна форма: диференциалната диагноза се прави с чума, споротрихоза, болест на одраскване от котка, лимфангити, токсоплазмоза, микобактериални инфекции
• при орофарингеална форма: диференциалната диагноза се извършва със стоматити, фарингити, придружени с шиен лимфангит с вирусна и бактериална етиология
• при туларемийна пневмония: необходимо е различаване от микоплазмена пневмония, хламидии, стрептококи, стафилококи, H. influenzae, чума, хистоплазмоза, туберкулоза, легионерска болест
• при тифоидна форма: различаване от бактериален ендокардит, дисеминирана микобактериална или гъбична инфекция, коремен тиф, бруцелоза, листериоза, лептоспироза, чума и други заболявания, които имат септична фаза

Лечение

Терапевтичният подход при други форми на туларемия се определя строго индивидуално, съобразно оплакванията при конкретния пациент, тежестта на протичане, наличието на развили се усложнения, наличието на влошени подлежащи заболявания и редица други фактори.

Най-общо терапията е насочена към овладяване на инфекциозния процес и стабилизиране на засегнатите, като това се постига с помощта на:

• антибиотици: ранното антибиотично лечение има ключова роля, поради което при съмнения за туларемия е уместно стартирането на етиологичната терапия дори преди получаване на резултатите от микробиологичната диагностика. Сред едни от най-често използваните средства са различни представители от групата на тетрациклините, аминогликозидите, макролидите, квинолоните и други, приложени в подходяща лекарствена форма и за достатъчно продължителен период от време
• симптоматични средства: съобразно естеството на оплакванията при всеки отделен пациент се прилагат арсенал от различни симптоматични средства, включително за обезболяване, за възстановяване на алкално-киселинното равновесие и водно-електролитен баланс, подпомагане на стабилизирането на състоянието и възстановяването им
• общи мерки: препоръчва се ограничаване на външните контакти с цел редуциране риска от вторична инфекция, постелен режим с подходящ санитарно-хигиенен и хранителен режим до пълно възстановяване на засегнатите

Прогнозата се определя за всеки конкретен случай отделно, тъй като влияние оказват множество фактори. Счита се, че ранната диагностика и своевременно стартиране на антибиотично лечение, липсата на усложнения и привидно доброто общо състояние на засегнатите преди заразяването се асоциират с по-добра прогноза.

Изображения: freepik.com