Първичен лимфом на гърдата

Лимфомът е хистологично хетерогенна група от ракови заболявания, които произлизат от белите кръвни клетки или лимфоцити. Заболяването се характеризира с уголемяване и пролиферация на лимфни възли или вторична лимфоидна тъкан. То може да възникне от или да обхване почти всеки орган на тялото. Екстранодалният лимфом е необичайната неопластична пролиферация извън лимфните възли или лимфоидната тъкан.

Етиологията остава неразбрана напълно. Рисковите фактори включват хронична инфекция (вирус на Epstein-Barr), потискане на имунитета (СПИН, реципиент на трансплантация и колагенни съдови нарушения), експозиция на околната среда (йонизиращо лъчение, пестициди) и наследствени черти.

Гърдата е не често място за развитие на злокачествени лимфоми. Вторичните форми на заболяването се считат за по-чести от първичното заболяване, което представлява 0,05–0,53% от всички злокачествени заболявания на гърдата. Терминът "първичен лимфом на гърдата" се използва за определяне на злокачествен лимфом, възникващ предимно в гърдата при липса на локализирани преди това лимфоми.

Епидемиология

Това е рядко заболяване, представляващо само 0,4-0,5% от всички злокачествени заболявания на гърдата, 0,38-0,7% от всички неходжкинови лимфоми и 1,7-2,2% от екстранодалните неходжкинови лимфоми. Средната възраст на пациентите с диагностициран първичен лимфом на гърдата варира от 60 до 65 години. Заболяването се среща почти изключително при жените. Двустранното засягане на гърдата представлява 11% от всички гръдни лимфоми. Тази рядка ситуация се наблюдава особено по време на бременност или след раждането, което предполага, че растежът на тумора се влияе от хормонална стимулация.

Средната възраст на поява на неходжкинов лимфом на гърдата е 58 години. Съобщавани са няколко случая при мъже. 60% се развиват в горния външен квадрант. Заболяването е двустранно в 10%. Забелязва се дясно едностранно преобладаване с коефициент на разпределение 6:4.

Клинична картина

Заболяването се характеризира най-често с маса, която може да имитира карцином. Двадесет и пет процента от масите са болезнени. Възможно е да има фиксация на кожата и кожна възпалителна промяна. Наличието на еретем може да симулира възпалителен рак на гърдата. Засягане на кожата се наблюдава при дифузно засягане на паренхим, което е по-често при лимфом от висок клас. Отдръпване или изпускане на секрет от зърната не са чести.

Лимфоидните клетки на гърдата вероятно произхождат от лимфоидна тъкан, свързана с лигавицата (MALT). Първичният лимфом на гърдата може също да произхожда от лимфна тъкан, намираща се в гърдата в съседство с каналите и лобулите, или от интрамамарните лимфни възли.

Класификация

Повече от 80% от първичните лимфоми на гърдата са В-клетъчни лимфоми, предимно CD20+. Най-честите хистопатологични типове са:

• дифузен голям В-клетъчен лимфом, който представлява до 50% от всички лимфоми на гърдата
• фоликуларен лимфом - 15%
• екстранодален маргинален В-клетъчен лимфом, произтичащ от лимфоидна тъкан, свързана с лигавицата (MALT лимфом)
• лимфом на Burkitt
• Burkitt-подобен лимфом - 10,3%

Други хистологични видове първичен лимфом на гърдата включват лимфом на маргинална зона, малък лимфоцитен лимфом и анапластичен голямоклетъчен лимфом.

Патологични характеристики

Макроскопски те са дифузно инфилтративни с инвазия в околния паренхим на гърдата. Инфилтратира около и понякога заличава структурите на млечните жлези.

Дифузният голям В-клетъчен лимфом е най-честата хистологична диагноза (фигура 1). Хистологично има дифузен модел на растеж с големи клетки (обикновено 5 пъти нормални лимфоцити), наподобяващи имунобласти (амфофилна цитоплазма, ексцентрични ядра с едно централно ядро) или центробласти (бледа или базофилна цитоплазма, везикуларен хроматин поради маргинация на хроматина, 2 - 3 ядра, често близо до мембрана) или рядко анапластични, свързани с неутрофили. Може да има плазмоцитна диференциация или епителиоидни грануломи. Наблюдават се имунобластични клетки с интраваскуларен растеж, често с обширна некроза. Прилича на анапластичен голям клетъчен лимфом или метастатичен карцином. Показано е, че тези лимфоми са с не-зародишен В-клетъчен фенотип с висок индекс на пролиферация и се смята, че са свързани с лош резултат. Съществува тясна връзка между анапластичен голямоклетъчен лимфом и силиконовите импланти на гърдите.

Екстранодалният маргинален В-клетъчен лимфом има неясен нодуларен модел на растеж. Неопластичните клетки заемат пределната зона, заобикаляща зоната на мантията на фоликулите на B-клетките, но могат да имат дифузен модел на растеж, ако фоликулите са инфилтрирани. Клетки от маргинална зона В, променливи плазмени клетки, реактивни фоликули, лимфоепителни лезии не са видими. Наблюдават се моноцитоидни клетки - средно големи лимфоцити с леко неправилни ядра, дисперсен хроматин, незабележими ядра, променливи количества бледа цитоплазма. Могат да присъстват променливи разпръснати големи трансформирани имунобласти. Има плазмоцитна диференциация до 75% и ниска митотична скорост.

Фоликуларният лимфом има морфология, подобна на възловите фоликуларни лимфоми. Характеризира се с монотонна популация на малки разцепени клетки (центроцити) и променлив брой центробласти (големи несечени клетки).

При лимфома на Бъркит микроскопски се наблюдават атипични средно големи лимфоцити с широко монотонен растежен модел, дифузно инфилтриран между лактиращата млечна жлеза (фигура 2а). С феномена на звездното небе (фигура 2b), се наблюдават многобройни митози и апоптоза.