Начало Медицинска енциклопедия Патология Клинична патология Клинична патология на гърдата Злокачествени заболявания на гърдата

Злокачествени заболявания на гърдата

Злокачествени заболявания на гърдата - изображение

Нормално гърдата при зряла жена се състои от паренхим и строма. Стромата е изградена от съединителна и мастна тъкан разположени в кожата и жлезния паренхим. Паренхимът представлява жлезна епителна тъкан изградена от 15 - 25 големи радиално разположени лобули, които към повърхността формират разширения завършващи с малки пори в дъното на зърното. В дълбочина на паренхима всеки главен канал се разклонява на множество по-малки, които дистално завършват с различен брой терминални каналчета. Хистологично нормалният лобул е изграден ацини, тапицирани с двуреден кубичен епител и базален миоепителен слой. Ацините са заобиколени от рехава, хормонално активна фибро-васкуларна интралобуларна строма.

Туморните заболявания имат сложна генеза, според съвременните схващания неопластичните заболявания имат генетична основа - активация на протоонкогени или инактивация на туморсупресорни гени, в резултат на което настъпват промени в нормалния контрол на клетъчния растеж и диференциация.

Някои от доказаните клетъчни гени, чиито повреди водят до повишен риск от развитието на тумор на гърдата е тумор-супресорнят ген р-53 водещ до нарушения в механизмите на апоптозата, експресията на белтъчни хомолози на растежни фактори (c - erb B2/HER2 онкогена), мутации в гените BRCA1 и BRCA2 - гени отговорни за производството на тумор-супресорни протеини. Тези протеини подпомагат възстановяването на повредена ДНК като така осигуряват стабилността на клетката. При дефект в някой от двата гена, клетката не може да функционира правилно, грешките в ДНК не се репарират, клетката е нестабилна и има склонност да развива нови грешки, чието натрупване води до формиране на нова клетъчна маса с променена генетична характеристика.

Злокачествените тумори на гърдата са едни от най-често срещаните.

Злокачествените тумори на гърдата са група заболявания срещащи се предимно при жената, и с по-малка честота при мъжа, при част от тях е налице генетична предиспозиция или продължителното действие на вреден фактор, други възникват без да е налице рисков фактор.

Класификацията при злокачествените тумори на гърдата е специфична.

Неинвазивни карциноми

  • Дуктален карцином in situ (интрадуктален, DCIS) -  интрадуктален, инвазивен с доминираща интрадуктална компонента, инвазивен недиференциран, комедо карцином, инфилтративен, медуларен с лимфоцитна инфилтрация, муцинозен, папиларен, скирозен, тубуларен и други
  • Лобуларен карцином in situ (LCIS)
  • Инвазивни карциноми
  • Други – недиференциран карцином
  • Тумори, откривани в гърдата, но некласифицирани като типични - ангиосарком, първичен лимфом

Локализация на злокачествените тумори на гърдата може да бъде различна, но най-често туморите се локализират вдясбо, в горен външен квадрант, и по-рядко дифузно инфилтративен или локализиран в зърното.

Метастазирането на злочкачествените заболявания на гърдата е характерно. Рака на млечната жлеза метастазира по лимфен път и ангажира регионалните лимфни вериги, кожата, яйчниците и мозъка. По хематогенен път ангажира черния дроб, белия дроб и костите. Ракът на млечната жлеза може да метастазира чрез директна инвазия в съседни тъкани на гърдата и по дуктусите на млечната жлеза.

Стадиране - TNM - класификацията:

T - първичен тумор

  • Tx - туморът не може да бъде открит.
  • T0 - без данни за първичен тумор.
  • Tis - карцином ин ситу (in situ) - неинвазивен дуктален или лобуларен карцином, болест на Пейджет засягаща зърното без туморна маса.
  • Т1 - тумор под 2 сm в най-големия си диаметър.
  • Т2 - тумор над 2 и под 5 сm в най-големия си диаметър.
  • Т3 - тумор над 5 сm в най-големия си диаметър.
  • Т4 - тумор, ангажиращ гръдната стена или кожата.

N - лимфен статус, метастази в лимфните възли

  • Nx- не могат да бъдат открити засегнати лимфни възли.
  • N0 - няма метастази в лимфните възли.
  • N1 - метастази в хомолатералните аксиларни лимфни възли от I и II ниво, несраснали, свободноподвижни.
  • N2 - метастази в хомолатералните аксиларни лимфни възли, които са сраснали в пакет или са прираснали към съседни структури.
  • N3 - метастази в хомолатералните супраклавикуларни или инфраклавикуларни лимфни възли (III ниво лимфни възли), със или без засягане на I и II ниво аксиларни лимфни възли.

М - далечни метастази

  • cM0(i+) -без клинични и образни данни за далечниметастази, но лабораторни или молекулярно-биологични данни за единични туморни клетки в циркулиращата кръв или костния мозък при пациенти без симптоматика за далечни метастази.
  • М0- няма клинични и образни данни за метастази.
  • М0- далечни метастази, включително и метастази в ипсиалтералните супраклавикуларни лимфни възли.

G - хистологичен грейд (оценка)

  • G1 - добре диференциран.
  • G2 - умерено диференциран.
  • G3 - слабо диференциран.

R - резидуален (остатъчен) тумор

  • R0 - няма резидуален тумор.
  • R1 - микроскопски се установява резидуален тумор.
  • R2 - макроскопски се установява резидуален тумор.

Прогнозата за пациента при злокачествени заболявания на гърдата - добра, средна, лоша, се определя според няколко прогностични фактора:

  • Състояние на лимфните възли
  • Размери на тумора
  • Хистологична степен
  • Състояние на хормоналните рецептори

Състояние на лимфните възли - брой на засегнати аксиларни възли - за поставяне на диагноза е необходимо изследване на поне 10 лимфни възли от I и II ниво при аксиларна дисекция.

Размери на тумора - добра прогноза има при размери на тумора до 1 см.

Състояние на хормоналните рецептори - тумори позитивни за рецептора на естроген се обозначава като ER (+), тумори притежаващи рецептори на прогестерон – PR (+). Туморите, които са хормонално позитивни имат добра прогноза и подлежат на хормонална терапия.

HER2 е рецептор за човешкия епидермален фактор, локализиран в хромозома 17q21. Амплификацията (намножаването) на HER2 гена води до синтез на HER2 протеин в нива многократно по-високи от тези в нормалния епител на гърдата. С

връхекспресията на HER2 се свързва с по–агресивно поведение на тумора, по–кратка преживяемост на болните, по–слабо чувствителни към стандартните схеми на химиотерапия и хормонотерапия и лоша прогноза. Изследването на HER статуса става чрез имунохистохимия (IHC) или флоуресцентна ин ситу хибридизация (FISH). Тези изследвания имат за цел да установят дали има засилена ампифликация на тези гени в туморните клетки. При установяване на свръхекспресия туморът се класифицира като HER2 (+), но с течение на времето един HER2 (+) тумор може да стане HER2 (-) и обратното. Установяването на HER2 статуса е необходимо поради необходимостта от включване на хормонална терапия.

HER2 нивото се оценява от 0 до (+ + +) при ползване на имунохистохимия.

0 - (+) - налице е нормално количество на HER2 протеин.
(+ +) - налице е умерено количество на HER2 протеин.
(+ + +) - по-високо от нормалното ниво на HER2 протеина, HER2 (+) тумор.

При резултат HER2 (+ +) или HER2 (+ + +) резултатът се верифицира чрез флоуресцентна ин ситу хибридизация (FISH), която измерва количеството на HER2/neu гена във всяка клетка, тъй като този ген е отговорен за свръхпроизводството на HER2 протеин.

Резултатът от изследването може да бъде:

  • FISH-negative - налице са нормални нива на гена.
  • FISH-positive - налице са прекомерни количества на гена - генна амплификация.

Хистологичната диагноза е от първостепенна важност за разграничаване на доброкачествените от злокачествените форми. Препарат се приготвя чрез материал от биопсия, секрет от мамилата, тънкоиглена аспирация, интраоперативен материал. Изследват се и аксиларните лимфни възли чрез биопсия на сентинелни лимфни възли. Сентинелните (стражеви) възли са първите лимфни възли по пътя на лимфното метастазиране. Маркирането се осъществява интраоперативно чрез инжектиране на багрило - индоцианин зелено, изосулфан и други или радиофармацевтик в гърдата около тумора или друго място. Като силно лимфотропни вещества маркерите навлизат в лимфната система и по пътя на лимфния ток и метастазиране достигат до първия лимфен възел, до който би стигнал и туморния процес и съответния лимфен възел се оцветява. Следят се броят на оцветените лимфни възли и уголемени неоцветени лимфни възли. Приема се, че ако тези лимфни възли са без метастази, то целият лимфен статус е N (-), като по този начин се избягва системната лимфна дисекция и усложненията от нея.

Към злокачествени заболявания на гърдата принадлежи неинвазивен - ин ситу (in situ) карцином.

Неинвазивните карциноми са преканцероза, срещат се най-често в комбинация с инвазивен карцином. Честотата им варира между 1,4 и 5,3%. 

1) Неинвазивен дуктален карцином (дуктален карцином in situ) е най-често срещаният неинвазивен карцином. Засяга жени в пременопауза и менопауза - между 50 и 60 години.

Туморът започва от млечните каналчета на гърдата, има солиден или папиларен строеж, с размери от няколко милиметра до 5 см. На срез е сивобелезникав, трошлив, могат да се открият зони на некроза и кръвоизливи, или кухини изпълнени с жълтеникава материя. Клинично дава палпираща се формация в гърдата.

Различават се четири основни типа: солиден, крибриформен, микропапиларен, комедо. Освен разлики в строежа, четирите варианта се характеризират и с различия по отношение на някои биологични маркери. Това предполага различно поведение при отделните хистологични форми.

2) Неинвазивен лобуларен карцином (лобуларен карцином in situ) започва растежа си от жлезните делчета - лобули.

Клинично неинвазивният лобуларнен карцином не дава палпираща се туморна формация, често е съпътстван от други доброкачествени лезии на гърдата, рядко е налице инвазивен карцином, разполага се двустранно, често множествено.

Открива се случайно при операция по повод на доброкачествена формация.

Към злокачествени заболявания на гърдата принадлежи инвазивен карцином.

Различават се няколко варианта, които имат различна честота, възрастово засягане и специфични характеристики:

  • Инвазивен дуктален карцином.
  • Инвазивен лобуларен карцином.
  • Медуларен карцином.
  • Муцинозен карцином.
  • Тубуларен карцином.
  • Болест на Пейджет (Paget).

1) Инвазивен дуктален карцином е най-често срещаният хистологичен вариант на рак на млечната жлеза, започва растежа си от жлезните каналчета на жлезата, често е налице комбинация от неинвазивен и инвазивен дуктален карцином.

Макроскопски туморът е с неправилна звездовидна форма и сивобелезникава срезната повърхност, на срез е с твърда, хрущялна до тебеширена консистенция. Могат да са фиксирани към гръдната стена като по този начин да доведат до хлътване на надлежащия участък или хлътване на зърното.

Хистоллогично туморните клетки са подредени в групи с различна форма и големина, могат да формират жлезни структури, трабекули или големи повлекла. Вариации се наблюдават и във вида на туморните клетки, клетките са по-плеоморфни в сравнение с лобуларния карцином, стромата може да бъде оскъдна, равномерно разпределена или обилна, с участъци на хиалинизация. Често се намират зони на некрози, кистозна дегенерация, може да се открият участъци с белези на неинвазивен карцином, за разлика от доброкачествените тумори и неинвазивният дуктален карцином няма миоепитело отграничение. Митотичните фигури са видни. Туморните клетки проникват в съседни участъци като могат да проникнат и в близкостоящи кръвоносни съдове и да причинят кръвоизливи в тъканта.

В класификацията на СЗО се обособява отделен вариант на интрадуктален карцином с преобладаващ интрадуктален компонент. Отделянето на този вариант в самостоятелна група се налага, тъй като е установено, че агресивността на дукталните карциноми в определена степен зависи от относителния дял на неинвазивния и инвазивния компонент.

2) Инвазивният лобуларен карцином е по-рядко срещана форма на инвазивен карцином. Туморните клетки започват растежа си от лобулите на жлезата - жлезните делчета. Клинично се открива по-трудно от дукталния, често мамографията е отрицателна, рядко се наблюдават полета с неинвазивен и инвазивен лобуларен карцином.

Хистологично е изграден от мономорфни дребни клетки, с бледа цитоплазма и малки хиперхромни ядра, с минимален плеоморфизъм, някои клетки могат да продуцират муцин. често са заобиколени от незлокачествени дуктуси, които заедно с тумора и образуват т.нар прицелни лезии. Клетките са най-често с междинна степен на диференцираност.

Необходимо е изясняване на естроген и прогестерон-рецепторния статус, обикновено са HER2 (-).

Различават се няколко под варианта, които имат различен строеж и прогноза - класически, тубулолобуларен, трабекуларен, алвеоларен, солиден, плеоморфен.

3) Медуларният карцином е добре е ограничен тумор от недобре диференцирани клетки разположени в синцитии. Въпреки изразения клетъчен атипизъм, медуларният карцином се отличава с добра прогноза.

Макроскопски туморът е ясно отграничим от околната тъкан, с жълтобелезникава срезна повърхност, мозъковидна, забелязват се многобройни кръвоизливи и некрози. Макроскопски често наподобява фиброаденома.

Хистологично са налице синцитиален начин на растеж, големи везикулозни ядра, с перинуклеарна локализация на хроматина (силно атипични) висок митотичен индекс и изразена лимфоцитна инфилтрация в стромата. Липсват жлезисти структури, липсва интрадуктален компонент, малко фиброзна съединителна тъкан. Мононуклеарната възпалителна инфилтрация обхваща над 75% от периферията на тумора, дифузна е в стромата на тумора. Периферията на тумора е добре ограничена, по-еозинофилна.

Туморът е HER (-), ER (-), PR (-).

4) Муцинозният карцином е добре е ограничен тумор, с характерна слузеста срезна повърхност. Това е рядък тип тумор на гърдата, засяга жени над 70 години, има бавен растеж, рядко дава метастази включително и в аксиларните лимфни възли. Прогнозата е добра - налице е над 10 годишна преживяемост при над 90% от случаите.

Хистологично туморът се характеризира с големи количества екстрацелуларна слуз, всред която са разположени групи от туморни клетки с лек до умерен полиморфизъм. Клетките са добре диференцирани, митотичните фигури са редки.

5) Тубуларният карцином е рядко срещана форма на карцином на гърдата - среща се едва в 2-5% от случаите, но има най-благоприятна прогноза - нисък процент на метастазиране, рецидив или смърт, дават най-често аксиларни микрометастази. Комбинацията с дуктален карцином дава по-лоша прогноза.

Макроскопски - туморът е с малки до средни размери, с твърда консистенция

Хистологично клетките образуват форми наподобяващи на верижка, изграден е от кръгли или овоидни тубули, тапицирани с един ред малки, мономорфни клетки, често се налага диференциална диагноза със склерозираща аденоза. Липсват базални мембрани и периферен миоепителен слой. Стромата е фиброзна, целуларна. Рядко инвазира съдовете, инвазията е предимно в мастната тъкан.

Биват HER (-), но ER(+) или (-), PR (+) или (-).

6) Болестта на Пейджет е рядък тип тумор на гърдата обхващаш зърното на гърдата или кожата на ареолата.

Макроскопски кожата на зърното или ареолата е напукана, по-тъмно оцветена, секретираща, може да има хлътване на зърното. Лезията често наподобява екзематозно разраняване.

Хистологично злокачествено променени епителни клетки са разположени в рамките на епидермиса на зърното или ареолата. Микроскопски клетките са с изобилна цитоплазма, с изобилие от муцин или интраплазматични меланоцитни включвания, ядрата са големи, везикулозни.

Туморът е обикновено HER (+) и положителен на андрогенни рецептори.

5.0, 1 глас

ПРОДУКТИ СВЪРЗАНИ СЪС СТАТИЯТА

КОМЕНТАРИ КЪМ СТАТИЯТА

СТАТИЯТА Е СВЪРЗАНA КЪМ

КатегорияЗдравни проблемиНовиниИсторияЛюбопитноЛайфстайлСнимкиЗдравни съветиВидеоИзследванияАлт. медицинаЛеченияБотаника