Лобуларен карцином in situ

Лобуларният карцином in situ се счита за предшественик на инвазивния лобуларен рак, но в повечето случаи той не прогресира до инвазивния стадий. Той се разглежда като маркер за лобуларен или дуктален карцином.

Foote и Stewart за първи път описват лобуларен карцином in situ през 1941 година като рядка форма на рак на млечната жлеза, произхождащ от лобули и терминални канали. Те отчитат всички ключови морфологични характеристики, които и до днес са верни и точни. Лобуларният карцином in situ е инцидентна микроскопична находка с характерна клетъчна морфология и мултифокални тъканни модели.

Епидемиология

Класическият лобуларен карцином in situ обикновено представлява инцидентна находка в биопсия на гърдата или материал от хирургична ексцизия, насочен към друга лезия. Следователно е трудно да се оцени реалната честота на тумора. Идентифицира като 0,5-1,5% от доброкачествените биопсии на гърдата и 1,8-2,5% от всички биопсии на гърдата. Честотата при жени без предишна анамнеза за неоплазия на гърдата се е увеличила от 0,90 на 100 000 души през 1980 година до 3,19 на 100 000 души през 1998 година, но това вероятно се дължи на увеличената честота на мамографията като скринингово средство. Това се подкрепя от факта, че степента на увеличение на честотата на лобуларен карцином in situ е била най-голяма при жени над 50-годишна възраст.

Клинично неинвазивният лобуларнен карцином не дава палпираща се туморна формация, често е съпътстван от други доброкачествени лезии на гърдата, рядко е налице инвазивен карцином, разполага се двустранно, често множествено. Открива се случайно при операция по повод на доброкачествена формация.

Патологични характеристики

Лобуларният карцином in situ е пролиферация, центрирана в крайните дуктални лобуларни единици и се състои от неопластични клетки, които запълват и разширяват повечето от ацините (фигура 1). Пагетоидното разширение в терминалните канали с растеж на туморните клетки под дукталния епител също е често срещано. Класическият тумор е мономорфна пролиферация на неполяризирани клетки с кръгла до овална форма и незабележима цитоплазма. Ядрата са разположени в центъра на клетките и са малки, кръгли до овални, с гладка ядрена мембрана и незабележими ядра. Границите на клетките са неясни. Интрацитоплазмените вакуоли са чести и може да възникне образуване на клетки тип "пръстен с печат". Митотичната активност или липсва, или е изключително рядка.

Клетките на класическия тумор могат да имат оскъдна цитоплазма („малки клетки“ или „тип A“ клетки) или да са малко по-големи (тип „голяма клетка“ или „тип B“), с малко по-обилна цитоплазма, малко по-големи ядра и по-изявени нуклеоли. Двата типа клетки могат да съжителстват при една и съща биопсия, в една и съща гърда и дори в една и съща лобула. При липса на некроза или подчертан ядрен плеоморфизъм, тумор, съставен предимно от големи клетки, е най-добре класифициран като класически лобуларен карцином in situ.

Терминът лобуларна неоплазия се отнася до морфологичен спектър от лезии, включително атипична лобуларна хиперплазия и класически лобуларен карцином in situ. Клетките, съставящи атипична лобуларна хиперплазия, са морфологично неразличими от тези на класическия тумор, но пролиферацията е ограничена до по-малко от 50% от ацините на крайните канални лобуларни единици и никоя от ацините не е значително разширена. Атипичната лобуларна хиперплазия има сходни генетични промени и имунохистохимичен профил като класическия тумор и двете лезии често съществуват едновременно. Тя е свързана с 4-до 5-кратно увеличение на риска от последващ карцином на гърдата.

Терминът „плеоморфен“ е използван за първи път за квалифициране на вариант на неинвазивен лобуларен карцином, показващ инфилтративния модел, но с подчертан ядрен плеоморфизъм. В сравнение с класическия неинвазивен лобуларен карцином, плеоморфния се състои от по-големи клетки с кръгла до яйцевидна форма, изобилна цитоплазма и големи хиперхроматични ядра, които са склонни да бъдат разположени леко в центъра и имат видни ядра (фигура 2). Бинуклеацията е често срещана. Цитоплазмата често е еозинофилна и леко гранулирана или пенеста. Интрацитоплазмените вакуоли са често срещани. Митотичната активност е очевидна.

Лобуларният карцином in situ с некроза се отнася до пролиферативна лезия, която проявява цитологичните особености на класическия тип, включително клетъчната дехизия и морфология тип А или тип В, но се характеризира с масивно разширение на ацините (най-малко 50 клетки по диаметъра на ацинус) и централна некроза (фигура 3), които са несъвместими с диагнозата на класическия лобуларен карцином in situ. Некротичните огнища често калцифицират. Тази лезия се нарича също "флоридна". Този тип тумор също има тенденция да се проявява в по-стара възраст от класическия тип и често се асоциира с инвазивен карцином.

Лобуларен карцином in situ може да имитира хистологично дуктален карцином in situ. В тези сценарии патолозите могат да използват имунохистохимични тестове за разграничаване между образуванията. Това включва използване на маркирани антитела, синтетично разработени за свързване с протеини, експресирани върху или вътре в клетки. По-специално, при лобуларен карцином in situ, антителата, насочени към е-кадхериновия протеин (или липсата му) и р120 катенинови протеини се използват за разграничаването му от дуктален карцином in situ. Поради факта, че първия показва липса на експресия на е-кадхерин върху клетъчните мембрани и последващо натрупване на p120 катенин в цитоплазмата, лезиите, които показват положителна имунореактивност на мембраната за е-кадхерин, се диагностицират като дуктален карцином in situ.

Прогноза

Лобуларната неоплазия се счита за предракова, а лобуларен карцином in situ е показател (маркер) за повишен риск от развитие на инвазивен рак на гърдата при жените. Този риск продължава повече от 20 години. По-голямата част от риска е свързана с последващ инвазивен дуктален карцином, а не с инвазивен лобуларен карцином.

По-стари проучвания показват, че повишеният риск от развитие на инвазивен рак е равен и за двете гърди, а по-новите проучвания сочат, че докато и двете гърди са изложени на повишен риск от развитие на инвазивен рак, ипсилатералната (същата страна) гърда може да бъде изложена на по-голям риск. Годишният риск от развитие на инвазивен рак на гърдата след диагноза на лобуларен карцином in situ варира от 1-2%, а инвазивният рак може да включва интрадуктален карцином, както и интралобуларен карцином. Изследванията относно кумулативния риск от развитие на инвазивен рак на 5-годишни интервали варират, като риска на 10 години е 13-15%, рискът на 20 години е 26-35%, а рискът на 35 години е между 35% и повече 50%.