Хочкинов лимфом

Хочкиновият лимфом е първичен злокачествен тумор на лимфните възли, рядко засягащ екстранодалната лимфоидна тъкан. Критериите за диагноза са: туморен компонент (типична и варианти на Reed-Sternberg клетка) и реактивен компонент (нормални зрели лимфоцити, еозинофили, плазмени клетки, неутрофили, фиброза и капиляри).

Хочкиновият лимфом (по-рано болестта на Ходжкин) е потенциално лечим лимфом с отделна хистология, биологично поведение и клинични характеристики. Болестта се определя от гледна точка на нейния микроскопски вид (хистология) и от изразяването на маркери на клетъчната повърхност (имунофенотип).

Етиологията на Хочкинов лимфом е неизвестна. Инфекциозни агенти, по-специално вирус на Epstein-Barr, могат да бъдат включени в патогенезата. В зависимост от проучването данните показват, че до 30% от случаите на класически Хочкинов лимфом може да са положителни за Epstein-Barr протеини. Честотата на Epstein-Barr позитивност варира в зависимост от подтипа. Нодуларния лимфоцито-преобладаващ Ходжкинов лимфом рядко експресира Epstein-Barr протеини, докато при класическия Хочкинов лимфом  Epstein-Barr позитивността е най-често срещана при смесено-клетъчния тип.

ХИВ-позитивните пациенти също имат по-висока честота на Хочкинов лимфом в сравнение с HIV-негативните пациенти. Въпреки това, Хочкиновия лимфом не се счита за СПИН-дефинираща неоплазма.

Генетичното предразположение играе роля в патогенезата на заболяването. Приблизително 1% от пациентите с лимфом на Хочкин имат семейна анамнеза за заболяването, а братята и сестрите на засегнатото лице имат 3- до 7-кратно повишен риск от развитие на заболяването.

Световната здравна организация класифицира Хочкиновия лимфом в следните типове:

• нодуларна склероза
• смесено-клетъчен
• лимфоцитно изчерпване
• лимфоцитно преобладаване

Петият тип, нодуларен лимфоцито-преобладаващ Ходжкинов лимфом, е отделен обект с уникални клинични признаци и различна терапевтична парадигма.

Засегнатите лимфни възли (най-често латералните лимфни възли) се увеличават, но тяхната форма се запазва, тъй като капсулата не е засегната. Обикновено повърхността на рязане е бяло-сиво и равномерно. В някои хистологични подтипове (например нодуларна склероза) може да се появи нодуларен аспект.

Микроскопското изследване на биопсията на лимфните възли разкрива пълно или частично изтриване на архитектурата на лимфните възли от разпръснати големи злокачествени клетки, известни като клетки на Reed-Sternberg, смесени в реактивен клетъчен инфилтрат, съставен от променливи съотношения на лимфоцити, еозинофили и плазмени клетки. Клетките на Reed-Sternberg се идентифицират като големи, често двуклетъчни клетки с видни нуклеоли и необичаен CD45-, CD30 +, CD15 +/- имунофенотип. В приблизително 50% от случаите клетките на Reed-Sternberg се заразяват с вируса на Epstein-Barr.

Характеристиките на класическите клетки на Reed-Sternberg включват големи размери (20-50 микрометра), обилна, амфофилна, фино гранулирана/хомогенна цитоплазма. Имат две ядра с огледално изображение (овни очи), всяко с еозинофилна нуклеола и дебела ядрена мембрана (хроматинът се разпределя близо до ядрената мембрана).

При класическия Хочкинов лимфом неопластичната клетка е клетката на Reed-Sternberg (фигура 1). Reed-Sternberg клетките съдържат само 1-2% от общата маса на туморни клетки. Остатъкът се състои от различни реактивни, смесени възпалителни клетки, състоящи се от лимфоцити, плазмени клетки, неутрофили, еозинофили и хистоцити.

Повечето клетки на Reed-Sternberg са с произход от В-клетки, получени от центровете на лимфните възли, но вече не могат да произвеждат антитела. Случаите на Хочкинов лимфом, в които клетката на Reed-Sternberg е с Т-клетъчен произход, са рядкост, представляващи 1-2% от класическия лимфом.

Reed-Sternberg клетките последователно експресират CD30 и CD15 антигени. CD30 е маркер на активиране на лимфоцити, който се експресира от реактивни и злокачествени лимфоидни клетки и първоначално се идентифицира като антиген на клетъчна повърхност върху клетки на Reed-Sternberg. CD15 е маркер на късни гранулоцити, моноцити и активирани Т-клетки, които нормално не се експресират от клетки от линия В.

При типа нодуларна склероза, който съставлява 60-80% от всички случаи на Хочкинов лимфом, морфологията показва нодуларен модел. Фиброзни явления винаги се срещат при този тип. Те по-често съответстват на образуването на широки колагенови ленти, които произхождат от сгъстената капсула на лимфния възел и подразделят паренхима на големи възли. Фиброзната тъкан показва типичен бирефрактивен зелен цвят при микроскопия с поляризирана светлина.

Характерната клетка е клетката Reed-Sternberg от лакунарен тип, която има монолобитно или многолистово ядро, малка нуклеола и изобилна бледа цитоплазма. Нодуларната склероза често се наблюдава при подрастващи и млади възрастни. Това обикновено включва медиастинум и други свръхдиагностични места.

При смесено-клетъчния тип (фигура 2), който представлява 15-30% от случаите, инфилтратът обикновено е дифузен. Клетките на Reed-Sternberg са от класически тип (големи, с двойни или множествени ядра и голям, еозинофилна нуклеола). Често засяга коремните лимфни възли и далака. Пациентите с тази хистология обикновено имат напреднал стадий на заболяване със системни симптоми. Смесено-клетъчния тип е най-често наблюдаваният хистологичен тип при пациенти с инфекция с вируса на ХИВ.

Типът лимфоцитно изчерпване представлява по-малко от 1% от случаите. Инфилтратът е дифузен и често се проявява хипоклетъчен. Има голям брой клетки на Reed-Sternberg и странни саркоматни варианти.

Лимфоцитното изчерпване се свързва с по-напреднала възраст и ХИВ-позитивния статус. Пациентите обикновено са с напреднало заболяване. Протеините от вируса Epstein-Barr (EBV) се експресират в много от тези тумори. Много случаи са диагностицирани в миналото, всъщност са били неходжкинов лимфом, често с големи анапластични клетки.

Типът лимфоцитно преобладаване представлява 5% от случаите. При него се наблюдават клетки на Reed-Sternberg от класически или лакунарен тип с инфилтрат на лимфоцити. Това изисква имунохистохимична диагноза. Някои случаи може да имат нодуларен модел.

Нодуларен лимфоцито-преобладаващ Ходжкинов лимфом съставлява 5% от случаите. Тя е отделна клинична единица и не се счита за част от класическия Хочкинов лимфом. Типичните клетки на Reed-Sternberg са редки или липсват. Вместо това, лимфоцитни и хистиоцитни клетки или "popcorn клетки" (техните ядра приличат на взривена ядро от царевица, фигура 3) се виждат на фона на възпалителни клетки, които са преобладаващо доброкачествени лимфоцити. За разлика от клетките на Reed-Sternberg, лимфоцитните и хистиоцитни клетки са положителни за В-клетъчните антигени, като CD20, и са отрицателни за CD15 и CD30. Реактивната среда се състои от малки лимфоцити с някои плазмени клетки и епителиоидни елементи, които понякога стават толкова многобройни, че да наподобяват богат на хистиоцити, голям В-клетъчен лимфом.