Подготвителни процедури за провеждане на диализа МКБ Z49.0

В рубриката подготвителни процедури за провеждане на диализа се разглежда начина, по който се подготвя пациентът преди самата манипулация.

Диализата е начин за филтриране на отпадъчните продукти и водата от кръвта. При здрави хора тази функция се поема от бъбреците. За съжаление някои заболявания водят до бъбречна недостатъчност. Бъбреците не могат да извършват функциите си, следствие, на което, тези отпадъчни метаболити се натрупват в кръвта. Диализата помага да се контролира кръвното налягане и да се балансират важни минерали като калий, натрий и калций в кръвта.

В зависимост от степента на нарушение на функцията, диализата може да бъде извършена за кратко време или за по-продължителен период, дори до остатъка на живота.

Подготвителните процедури

• Измерва се температура, кръвно налягане и тегло.
• Поставя се хепарин, за да се предотврати кръвосъсирването.
• Поставя се местна упойка ако е необходимо въвеждането на игла.

• Намира се подходящ венозен съд, за да се улесни притока на кръв от тялото към диализата и обратно.

Диализата е временно решение за справяне с бъбречната недостатъчност, но това не е лек за нея.

Преди да се премине към лечение чрез хемодиализа, се осигурява достъп до кръвоносната система (съдов достъп). Достъпът позволява на кръвта на пациента да пътува до и от диализната машина и с висока скорост и в големи количества, така че токсините, отпадъчните метаболити и излишната течност да бъдат отстранени от тялото.

Поддържането на адекватен, траен съдов достъп за хемодиализа е от съществено значение за благосъстоянието на пациента. Чрез хемодиализа може да се постигне приток на кръв над 350 ml / min. Ако съдовият достъп не може да бъде постигнат дори за кратък период от време, пациентът ще загине от уремия.

Хемодиализата се използва при остра бъбречна недостатъчност и за елиминиране на отрови от тялото. За осигуряване на хронична поддържаща хемодиализа изискванията за съдов достъп са много различни от тези за остра хемодиализа.

Съдов достъп за остра хемодиализа

Към подготвителни процедури за провеждане на диализа спада и намирането на съдов достъп. За съдов достъп при остра хемодиализа се използват временни катетри с двойни лумени, без маншети. Тези катетри са изработени от различни материали, включително полиуретан или политетрафлуоретилен. Тези материали имат полезното свойство, че при стайната температура са твърди, което улеснява поставянето им, но когато са на в позиция, те достигат телесната температура и стават много по-гъвкави.

Диализните катетри най-често се поставят в бедрената, подключична или югуларна вена. Всека от тези зони има предимства и недостатъци в зависимост от конкретните клинични обстоятелства. Бедрената вена е при повечето пациенти най-лесното място за поставяне на катетър и е свързана с най-нисък риск от животозастрашаващи усложнения.

Основните недостатъци при използване на бедрената вена са, че пациентът трябва да е в легнало положение, докато катетърът е на мястото си и високият риск от инфекция, ако катетърът бъде оставен на мястото за повече от 72 часа. За предпочитане е да се използват бедрените катетри с дължина 24 см, тъй като обратната циркулация в тези катетри е значително по-ниска, отколкото при по-късите 15 см катетри.

За пациенти, които се нуждаят от по-дълги периоди на диализа, например за повече от 72ч, за предпочитане е диализен катетър, поставен в югуларната вена. Усложненията, свързани както с поставянето в югуларната, така и в подключичната вена, са сходни. Катетрите, поставени при асептични условия в югуларната или подключична вена, могат да бъдат оставени до 3 седмици

Усложненията, свързани със субключичните или югуларните катетри, включват пневмоторакс, артериална или венозна пункция с асоцииран медиастинален, плеврален или перикарден кръвоизлив. Рискът от перфорация на големи вени е най-голям при пациенти, които преди това са имали множество пункции и са развили стеноза на подключичната вена.

На пациенти с установена стеноза (стеснение) на субключичната вена никога не трябва да поставят временни катетри от тази страна. Задължително е да се направи рентгенова снимка на гърдите преди започване на хемодиализа, след като се поставят или югуларни, или субключични линии.

Това е, за да се изключи развитието на пневмоторакс или хемоторакс и да се потвърди, че катетърът е в положение, съвместимо с желания съд. Ако има съмнение, че върхът на катетъра е в голяма вена, малко количество контрастна материя трябва да се инжектира в катетъра под флуороскопски контрол.

Постоянен съдов достъп

Важно е лекарите, които се грижат за пациенти с бъбречна недостатъчност, да започнат да правят планове за осигуряване на бъбречна заместителна терапия на ранен етап и това обикновено започва, когато креатининовият клирънс спадне под 25 ml / min или серумен креатинин над 4 mg / dl. По този начин се избягва спешното поставяне на бедрен или субключичен катетър и също така се намалява риска от инфекция.

Осигуряването на съдов достъп става по следните начини:

• Артериовенозна (AV) фистула
• Артериовенозен (AV) трансплант (присадка)

Фистулата и присадката се поставят под кожата и осигуряват постоянен достъп. Когато пациентите разберат, че са в напреднал стадий на хронично бъбречно заболяване, нефрологът препоръчва да се поставят. Наличието им в тялото преди началото на диализата позволява на фистулата да съзрее, така че да е готова за употреба.

При спешна ситуация ако се установи, че пациентът е с бъбречна недостатъчност, може да се постави катетър, който позволява незабавно диализно лечение. Катетърът се използва, докато фистулата или трансплантът станат годни за употреба.

Артериовенозна фистула

AV фистула се създава чрез директното свързване на артерия с вена – обикновено на ръката. Тази процедура може да се извърши амбулаторно, като се използва местна упойка. Пациентът трябва да прави упражнения, като стискане на гумена топка, за да помогне на фистулата да съзрее. Това отнема от шест седмици до четири месеца. След това, тя може да осигури стабилен приток на кръв в продължение на много години за хемодиализа.

Предимствата на фистула в сравнение с други видове достъп включват:

• по-нисък риск от инфекции
• по-нисък риск от образуване на съсиреци
• изпълнява по-добре функциите от останалите видове
• позволява по-голям приток на кръв
• по-дълготрайна е, понякога дори десетилетия, ако се полагат грижи

Някои от недостатъците включват:

• издуване на вените на мястото за достъп
• отнема няколко месеца, за да съзрее
• в някои случаи не съзрява
• не всеки може да има фистула поради различни състояния

AV присадка

AV присадката е подобна на фистулата по това, че свързва артерия с вена под кожата, с тази разлика, че изкуствена тръба ги свързва. Трансплантираните животински или човешки съдове също могат да се използват като присадки. Обикновено се поставят в ръката, но могат да бъдат поставени и в бедрото.

Присадките не изискват толкова време, за да узреят, колкото фистулите, тъй като не се нуждаят от време за уголемяване, преди да използват. Обикновено присадката може да се използва около 2-6 седмици след поставянето й.

Тъй като присадките се създават от материали непознати на тялото, те са склонни към повече проблеми, отколкото фистулите. Поради съсирването и инфекциите, може да се наложи да се поправят или подменят всяка година.

Грижа за фистула или присадка

Към рубриката подготвителни процедури за провеждане на диализа се включват и грижите за устройствата. Зоната за достъп се пази чиста и без травми. Препоръчва се областта да се преглежда за признаци на инфекция (болка, зачервяване, подуване, повишена температура). Ако все пак се появи инфекция, тя се лекува с антибиотици.

Достъпът към кръвния ток се предпазва от наранявания чрез:

• избягване на тесни дрехи, бижута или нещо, което оказва натиск върху него
• да не се спи върху него
• въздържане от пренасяне на тежки предмети, които лежат върху достъпа
• при нужда, кръв да се взима от другата ръка
• измерването на кръвното налягане да се извършва на другата ръка

По време на диализа се обръща внимание на местоположението на иглите, за да не разкъсат или увредят по някакъв начин артерио-венозния достъп. Върховете на артериалната и венозната игла трябва да са на разстояние най-малко два инча един от друг.

Новите места за поставяне на иглите трябва да са на поне една четвърт инч от местата, използвани преди това. Нужни са около две седмици за заздравяване на предишните зони, за да се поддържа AV достъпа в изправност. След диализата иглите се отстраняват и върху зоните се прилага натиск със стерилна марля, за да спре кървенето.

Предиализната грижа от нефролога е фокусирана върху предотвратяване или лечение на усложненията на ХБП, запазване на остатъчната бъбречна функция, информиране на пациента.