Хроничен хепатит, некласифициран другаде МКБ K73

Към голямата рубрика болести на черния дроб се включва и развитието на хроничен хепатит, некласифициран другаде. Състоянието се характеризира с наличие на възпалителни изменения по хода на черния дроб с различен характер и етиология, като клиничното протичане често е неспецифично. Ранната консултация със специалист (при първи признаци на болестта) позволява ранно диагностично уточняване и предприемане на съответните мерки за редуциране риска от усложнения и подобрение на прогнозата.

Етиология, видове, характерни симптоми и особености

Хроничният хепатит съчетава изразени в различна степен некроза на хепатоцитите (чернодробните клетки) и възпалителна реакция, които продължават повече от шест месеца.

Хроничен хепатит, некласифициран другаде, показва постоянно, а често и прогресивен възпалителен процес на черния дроб, което се характеризира хистологично с лимфоцитна инфилтрация на порталните пътища заедно с различни степени на паренхимно възпаление, хепатоцелуларно увреждане и фиброза, прогресираща до цироза.

Въпреки че това определение е ясно изразено, съществуват определени трудности при практическото му прилагане. Трудността на проблема е в установяването, че процесът е наистина хроничен и по този начин потенциално прогресивен. За хроничност на процеса може да се съди по няколко начина, а именно клинични находки, отклонения в лабораторните показатели и оценка на морфологичните промени. Но никой от тези показатели не е абсолютно надежден критерий за отдифиренциране от остър хепатит, което обикновено е самоограничаващо се заболяване, от хроничен хепатит. Понякога критериите за хроничност са противоречиви и двусмислени, в тези случаи продължителността на болестта става важен фактор при определяне на хроничност.

Хроничен хепатит, некласифициран другаде, обикновено се разделя на две основни групи, нозологични единици, а именно хроничен персистиращ хепатит и хроничен активен хепатит. Допълнителна група, хроничен лобуларен хепатит, е въведена по-късно. Тези три групи се разграничават основно върху морфологични основания и прогнозата.

В рубриката са включени следните заболявания:

• хроничен персистиращ хепатит, некласифициран другаде: хроничен персистиращ хепатит е основен модел на неусложнено портално възпаление. Възпалителният инфилтрат се ограничава само до порталния тракт с малко разширение в лобулите. Случайни лимфоцити могат да се прехвърлят и в съседния паренхим, но перипорталните хепатоцити не са засегнати и няма делчеста некроза
• хроничен лобуларен хепатит, некласифициран другаде: при хроничния лобуларен хепатит преобладава лобуларно възпаление
• хроничен активен хепатит, некласифициран другаде: отличителен белег на хроничен активен хепатит е делчестата некроза с прогресивно разрушаване на перипорталния паренхим. Хистологичната характеристика включва широка морфологична изява от малки лезии до тежки фибротични промени и цироза. Лобуларното възпаление е честа хистологична находка при този вид хроничен хепатит
• други хронични хепатити, некласифицирани другаде: тук се включват хроничните хепатити, които се развиват в резултат от фибротични промени по хода на хепатални тракт с различна етиология, като клиничното протичане, а често и много от диагностичните находки, са напълно идентични с тези, описвани при другите форми
• хроничен хепатит, неуточнен: при невъзможност за категоризиране на заболяването към някоя от гореизброените групи се говори за неуточнен хроничен хепатит

Хроничен персистиращ и хроничен лобуларен хепатит се характеризират с неусложнено портално възпаление (при персистиращия) и изразено лобуларно възпаление (при лобуларния) и се считат за доброкачествени, непрогресиращи лезии. Хроничният активен хепатит се характеризира с агресивна хепатоцелуларна некроза и фиброза и се разглежда като сериозен прогресивен процес, водещ до цироза.

Тъй като хроничните хепатити са една голяма хетерогенна група от нарушения, те обхващат и широк спектър от клинични прояви.

Клиничната картина е разнообразна и варира в изключително широки граници при отделните пациенти от напълно безсимптомно протичане до тежки прояви, широка палитра от симптоми, включително и усложнения.

Голяма част от болните са безсимптомни или асимптомно (наличие на леки, ограничени, неспецифични симптоми от общ характер). Най-честите симптоми включват умора или неразположение, лек дискомфорт в коремната област, гадене, повишена температура. При други има разгъната клинична картина и заболяването протича както при чернодробна цироза с жълтеница, анорексия, загуба на тегло, тежест в дясно подребрие, хепатомегалия (увеличен черен дроб).

В напреднали стадии на заболяването може да настъпи чернодробна декомпенсация с изявен асцит, варици и енцефалопатия, възможно е засягане и на слезката с различни по вид и тежест усложнения.

Диагностичен подход

Диагностичният подход за потвърждаване на диагнозата хроничен хепатит изисква комплексни, целенасочени и разностранни мерки, които да подпомогнат диференциалната диагноза (често хроничните хепатити с различна етиология показват идентични клинични и лабораторни находки), да се установи причината, довела до развитието на съответните изменения и да се установят в ранен етап наличните усложнения.

Диагнозата обикновено се поставя от клиничната картина и лабораторните изследвания, като видът на хроничния хепатит се определя само чрез хистологично изследване:

• анамнеза и физикални находки: важно място при разпита на пациентите заема изясняването на налични подлежащи рискови фактори (вредни навици, прием на алкохол, прием на лекарства, излагане на вредни въздействия, подлежащи заболявания на гастроинтестиналния тракт), давността и тежестта на оплакванията. При физикалния преглед се извършва палпация на черния дроб, обръща се внимание на вида на кожата, лигавиците и склерите (търсят се белези на жълтеница), наличие на болезненост по коремната стена, промени в сърдечно-съдовата и дихателната функция (могат да насочат към усложнения) и други, като всички патологични находки се описват обстойно
• лабораторна диагностика: лабораторните изследвания показват различни особености при отделните пациенти, като при повечето се регистрира неколкократно повишение на аминотрансферазите, увеличение на общия белтък, намаление на серумния албумин, увеличение на СУЕ (скорост на утаяване на еритроцитите), в част от случаите се повишава умерено конюгираният и неконюгираният билирубин, в лека степен са повишени ГГТ и АФ. При по-тежки случаи намаляват факторите на кръвосъсирване, предимно протромбиновият комплекс, възможни са и различни по тежест нарушения в електролитния баланс. За изключване на вирусен хепатит се назначават съответните специализирани изследвания
• образни методи на изследване: най-често се назначава ехография на коремните органи, при която се визуализират промените в големината и структурата на черния дроб, данни за засягане на слезката (в редки случаи се установява хепатоспленомегалия с увеличение размерите на двата органа). Рядко се налага извършването на компютърна томография, ангиография, неврологични изследвания при енцефалопатия и други
• биопсия на черен дроб: с най-високо информативен характер са резултатите, получени след анализ на чернодробна биопсия, като това изследване поставя диагнозата, разграничава болестта от други, протичащи идентично заболявания и в някои случаи подпомага изясняването на етиологията. От патоморфологичното изследване характерна черта на повечето случаи на хроничен хепатит, некласифициран другаде, е наличието на възпалителна инфилтрация на порталните трактове. Инфилтратът се състои предимно от лимфоцити с променливи плазмени клетки и макрофаги и от време на време с няколко неутрофили или еозинофили

Диференциалната диагноза е широка и налага различаване от другите видове хроничен хепатит (с инфекциозна, автоимунна, токсична или друга етиология), както и от някои заболявания със системен характер, които могат да провокират възпалителни изменения по хода на черния дроб.

Лечение и профилактика

Терапевтичният подход при пациентите с хроничен хепатит, некласифициран другаде, се определя в зависимост от конкретния случай, като обикновено се назначава консервативни мерки (лекарства, нефармакологични методи на лечение, общи мерки, редукция на вредните навици и други).

В изключително редки случаи се налага обмислянето на оперативно лечение от различен порядък, главно за овладяване на тежки, агресивни, прогресирали и усложнени форми на болестта и липса на други лечебни алтернативи. Леките форми могат да бъдат лекувани в домашни условия, докато при тежко протичане и особено при наличие на усложнения и увредено общо състояние се налага хоспитализация.

Обикновено лечението при отделните пациенти включва своеобразна комбинация от следните терапевтични мерки и средства:

• етиологична терапия: при изяснена етиология на заболяването се прилага така наречената етиотропна терапия (етиологична терапия, целяща неутрализиране и противодействие на причинителя на болестта). В зависимост от етиологията може да се наложи назначаването на антиинфекциозни средства, имуномодулатори, интерферони и други
• симптоматични средства и общи мерки: препоръчва се постелен режим до възстановяване на болния, парентерални вливания за корекция на наличните лабораторни отклонения, промени в храненето (при нужда се преминава към течна диета или парентерално хранене), прилагат се в подходящи дози различни хепаторпотектори, ензими, антиоксидантни препарати, витамини и други. Симптоматично мога да се назначат подходящи спазмолитици, противовъзпалителни агенти, антиеметици, аналгетици и други в зависимост от оплакванията на болните
• лечение на усложненията: при наличие на усложнения се предприемат съответните мерки от спешен порядък, като това може да включва диуретична терапия за лечение на оточния синдром (при асцит допълнително се назначава и парацентеза), лактулоза и общи реанимационни мероприятия за повлияване на чернодробната енцефалопатия, подходяща антикоагулантна терапия при нужда и други
• профилактични мерки: след стабилизиране на болните се препоръчва спазването на подходяща диета, допълнителен прием на хепатопротектори, антиоксидантни средства и ензими до пълно възстановяване на състоянието, преустановяване алкохолната консумация, повишено внимание при необходимост от продължително медикаментозно лечение (подбират се препарати, които не показват хепатотоксичност), препоръчват се редовни профилактични изследвания и проследяване (клинични, ехографски и лабораторни изследвания), лечение и контрол на подлежащите заболявания

Прогнозата при пациентите, диагностицирани с някоя от формите на хроничен хепатит, некласифициран другаде, се определя в зависимост от особеностите на болестния процес, наличието на развили се усложнения, общото състояние на пациентите и терапевтичния отговор спрямо приложените лечебни мерки. Ранното откриване на болестта и стартирането на целенасочена терапия при липса на развили се усложнения и запазено общо състояние на пациента се асоциират с добра прогноза и незначителен риск от развитие на тежки усложнения.

Заглавно изображение: freepik.com