Хроничен хепатит, неуточнен МКБ K73.9

При наличие на възпалителни промени по хода на черния дроб, персистиращи повече от шест месеца, с неясна етиология и особености на болестния процес, се говори за хроничен хепатит, неуточнен. Заболяването се среща относително рядко в клиничната практика (обикновено хроничният хепатит се категоризира към някоя от добре познатите групи). Диагностиката обикновено е по метода на изключването, а лечението е предимно симптоматично, като целта е намаляване на риска от поява на усложнения и стабилизиране състоянието на засегнатия.

Особености и характерни симптоми

Хроничният хепатит представлява възпалително чернодробно заболяване, продължаващо над шест месеца с различна етиология. Хроничен хепатит, неуточнен, представлява некроза на хепатоцитите (чернодробните клетки) и възпалителна реакция с продължителност повече от 6 месеца. Той може да се класифицира и още като „хроничен идиопатичен хепатит” във връзка с неустановената етиология.

Хистологичната класификация на хроничните хепатити включва развитие на хроничен персистиращ хепатит (мононуклеарният инфилтрат не преминава граничната ламела), хроничен лобуларен хепатит (наподобява отзвучаващ остър хепатит, протича като лек, до умерено тежък хепатит и е с добра прогноза), хроничен активен хепатит с няколко под стадия и по-тежко протичане. Към днешна дата тази класификация рядко се използва.

Все по-често се използва индекса на хистологична активност за класифициране на хроничен хепатит, неуточнен.

Индекс на хистологична активност се определя най-често по Knodell/Ischak (скала от 0 до 18 точки) или METAVIR SCORE (четиристепенна скала, от 0 до 3 точки за активност и пет степени за фиброза от F0 до F4). Отчитат се некро-инфламаторните промени (градиране, grading) и фиброзата (стадиране, staging).

Хепатитите според индекса на хистологичната активност се разделят на хепатити с минимални промени („минимален хепатит”), лек хроничен хепатити (съответстващ на старите понятия тежък хроничен персистиращ хепатит, тежък лобуларен хепатит или лек хроничен активен хепатит), средно тежък хроничен хепатит (съответстващ на средно тежък хроничен активен хепатит), тежък (отговаря на тежък хроничен активен хепатит с мостови некрози).

Мостовите (порто-централни и порто-портални) и мултилобуларните некрози имат по-лоша прогностична стойност от “piecemeal” некрозите при хроничен активен хепатит. Фиброзата се определя в 5 степени (от 0 до 4), като F4 означава цироза, F3 означава наличие на септи с промени в архитектониката на делчето (септална фиброза без цироза), F2 показва липсва на промени в архитектониката, въпреки септите (портална фиброза с няколко септи), F1 обозначава портална фиброза без септи и F0 е за липсваща фиброза.

Клиничната картина зависи от причинителя, хистологичния вид на хроничния хепатит, морфологичните и деструктивни промени.

Етиологични причинители и рискови фактори могат да бъдат многобройни и разнообразни, като най-често се обсъжда въздействието на нелекувани вирусни хепатити, недиагностицирани автоимунни увреждания на хепаталния тракт, токсично хронично въздействие (прием на алкохол, злоупотреба с лекарства, излагане на отрови, промишлени бои и други токсични субстанции), прогресия на стеатоза и други.

С най-лека клинична картина протича хроничният персистиращ хепатит, с подобна лека симптоматика протича и лобуларният хепатит. Хроничният активен хепатит протича с най-тежка клинична картина и може да има усложнения на цирозата. Най-леките клинични изяви на хроничен хепатит включват обща отпадналост, лесна умора при леки физически усилия, гадене, липса на апетит, отслабване на килограми, тежест и тъпа болка в дясно подребрие, коремен дискомфорт.

Оплакванията се усилват при физическо натоварване, консумация на алкохол, прием на хепатотоксични медикаменти. Много честа при тези хепатити е и жълтеницата и сърбежът по кожата. Черният дроб може да бъде лекостепенно увеличен.

При неуточнен хроничен хепатит клиничното протичане може да наподобява някоя от другите форми на хроничен хепатит. Възможно е леко, асимптомно протичане с минимални изяви, но е възможно и тежко, агресивно протичане с наличие на тежки прояви на болестта, развитие на усложнения, бърза прогресия на уврежданията с развитие на цироза и свързаните с нея усложнения.

Диагностичен подход

Поставянето на диагнозата при хроничен хепатит, неуточнен, често е трудна и се осъществява по метода на изключването. За целта се назначават подробни, комплексни, целенасочени изследвания от различен произход, като обикновено диагнозата се базира на информацията, получен и обстойно обработена от следните диагностични методи:

• анамнеза и физикални находки: при разпита на пациентите се обръща внимание на налични рискови фактори (системна консумация на алкохол, прием на лекарства, които са хепатотоксични, подлежащи заболявания, вредни навици и други), прекарана наскоро инфекция, данни за подлежащо чернодробно заболяване и други. Физикалните находки варират в много широки граници, като при леките форми на болестта може да липсват съществени патологични находки, докато при тежките, усложнени форми може да се наблюдава широк спектър от изменения и системни патологични находки
• лабораторни промени: проследяват се нивата на билирубина и чернодробните ензими, хемопоезата, коагулационният статус, електролитния баланс, глюкоза и други. За изключване на вирусен хепатит се извършва серологична диагностика, за изключване на автоимунни процеси се назначават съответните имунологични изследвания. При съмнения за системни усложнения може да се назначат и други специализирани изследвания
• образни и инструментални изследвания: от образните методи на изследване най-предпочитан е ехографията на корем, като чрез нея се визуализират наличните промени, но не може да се съди за техния произход. С най-високо информативно значение е хистологичното изследване и анализ на материал, получен при биопсия на черен дроб. На практика този метод поставя диагнозата или подпомага в значителна степен диференциалната диагноза, въпреки което не се прилага рутинно, а само при сериозни диагностични затруднения, съмнения за неоплазма и други

Диференциалната диагноза е изключително широка и включва различаване от всички други видове хепатит с автоимунна, инфекциозна, токсична и друга етиология, както и някои заболявания със системен ход и възпалителни изменения по хода на черния дроб при своята прогресия.

Терапевтичен подход

Терапевтичният подход се определя за конкретния пациент, като се изготвя индивидуален терапевтичен план. Обикновено лечението е консервативно, като се използва лекарства от различни фармакологични групи, общи мерки, редуциране на вредните навици и известните рискови фактори, които могат да провокират прогресия на болестта и възникване на усложнения.

Обикновено терапията е многопосочна, симптоматична и целяща възстановяване (доколкото е възможно) на функционалната чернодробна активност, като се прилагат следните мерки и подходи:

• общи и симптоматични средства и мерки: препоръчва се почивка на легло с постелен режим до стабилизиране на пациента, назначават се парентерални разтвори за корекция на наличните електролитни отклонения, рехидратация, промени в храненето (при тежките форми може да се наложи преминаване към парентереално хранене за кратко време), включват се подходящи антиоксиданти, ензими, хепатопротективни средства и различни симптоматични агенти (антиеметици, аналгетици, спазмолитици, противовъзпалителни средства), при данни за подлежащ инфекциозен процес се назначават подходящи антимикробни средства. При някои пациенти може да се наложи краткосрочна терапия с кортикостероиди, имуномодулатори и други за овладяване на острия процес
• лечение на усложненията: в зависимост от конкретните особености при отделните пациенти се назначават различни терапевтични мерки. При оточен синдром се назначават подходящи диуретици, при данни за асцит се включват диуретици и се обмисля парацентеза, при енцефалопатия може да се включи лактулоза, при наличие на хеморагия от варици се предприемат ендоскопски и лекарствени мерки
• профилактични мерки: за намаляване риска от допълнителни увреждания се препоръчва след стабилизирането състоянието на пациента спазване на определен диетичен режим, прием на хепатопротектори и при нужда витаминни добавки, повишено внимание при необходимост от продължителен прием на лекарства, лечение и контрол на налични подлежащи заболявания, редовни профилактични изследвания (клинични, лабораторни, образни), ограничаване на алкохолната консумация
• оперативно лечение: в много редки случаи се налага оперативна намеса в различен обем, главно при тежки усложнения, липса на алтернативен метод за лечение, както и по преценка на лекуващия медицински екип

Прогнозата при хроничен хепатит, неуточнен, се определя в зависимост от множество фактори (индивидуални особености на пациента, тежест и давност на болестните изменения, терапевтичен отговор към приложените лечебни мерки), като при някои пациенти се наблюдава поддържане на продължителна ремисия, а при други са налице чести обостряния и развитие на различни по вид и тежест усложнения.

Заглавно изображение: freepik.com